本週主題:  婦產科醫師用目測法診斷病人有披衣菌感染

鴨嘴大夫 電子報       出刊日期:2021/02/16

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一. 網主的話          二. What's Hot

三.即時醫訊          四. 診療室手記

一.網主的話(歷史回顧請到「網主語錄」

醫界也有如此恩斷義絕的反骨學長

一.  鴨嘴大夫有一位學長實在不知道要讓人如何尊敬他?因為1976-1977年當年,鴨嘴大夫遠在林園當陸戰隊當兩年醫官,報效國家。當時沒有手機,電話聯絡也很不方便,鴨嘴大夫一心一意想要考上馬偕的婦產科當住院醫師,所以特地去拜託學長,臨時考馬偕住院醫師的筆試方式有什麼變動或有什麼最新消息,懇請學長打一通巿內電話通知鴨嘴大夫老婆(他們在校時,同是路加堂的教友) 一聲即可,因為駐地遠在高雄縣,消息不太靈通,再三拜託,學長也一口豪爽的答應了,讓鴨嘴大夫有如吃下定心丸。

二.  不過為做好充分準備,鴨嘴大夫先比照去年的考古題,因為是採問答題的方式,所以鴨嘴大夫發憤圖強,利用門診空檔,鴨嘴大夫真的一字一字唸完了兩本原文的婦產科教科書(聖經),一本是716頁的婦科聖經Novak婦科學,一本是1193頁的產科聖經Willian產科學。鴨嘴大夫邊唸邊查字典,邊用兩種顏色的色筆畫重點:黑色的是一般重點,紅色的是考前必讀的標題,而且還做了筆記,孜孜不息。何況鴨嘴大夫在校的成績婦產科都是TOP,還是負責寫婦產科講義的,自以為穩操勝券。

三.  最重要的是學長並沒有告知考試方式有什麼特別的變動,所以自信滿滿,不相信當今婦產科醫師有像鴨嘴大夫這樣唸完兩木教科書的。結果去應考的時候才發現筆試居然改考選擇題,人人皆知,而且應考生人手一本相同的選擇題參考用書,結果鴨嘴大夫的筆記實在英雄無用武之地,當然就名落孫山了。不過只是一通電話告知改選擇題,及參考用書,鴨嘴大夫就可能扭轉乾坤進入馬偕婦產科。就是因為不知道為什麼學長連一通巿內電話也捨不得打給鴨嘴大夫老婆,叫她轉告鴨嘴大夫,所以鴨嘴大夫因此錯失良機。好在當時長庚醫院婦產科,高雄醫學院婦產科,榮總耳鼻喉科也都有錄取,鴨嘴大夫陰錯陽差進入了長庚醫院,也是因禍得福。

四.  當時的醫師公會理事都沒有醫師有興趣參與,鴨嘴大夫閑閑無事,唸了一點法律就想要去選理事服務醫界。因為尊重學長,首先就先跟學長報備,先請他出來選理事,結果他不但沒有意願,而且堅決支持鴨嘴大夫學弟,令人感動不已。想不到在不知不覺中,他又暗中開始跟公會理事大老打交道請客,又不明說要選理事,還帶著鴨嘴大夫到處拜票,不知道是什麼叛逆性格或矛盾心理,結果最後還是把鴨嘴大夫一腳踼開當選公會理事,尸位素餐也甘願。不過後來聽說學長天生反骨有名,有一次恩師陳教授要競選台灣婦產科醫學會理事長,事前計票結果陳教授比榮總吳主任多一票,穩定當選,不料這位學長陣前反戈,帶槍投靠,結果陳教授最終以一票之差飲恨敗給榮總吳主任。對自己的恩師也可以如此落落大方陣前回馬一槍,天生反骨其來有自。

五.  這個學長的專長就是每天開三四台的卵巢瘤的刀,遠近聞名。有的病人怕開刀跑來找鴨嘴大夫徵求第二意見,可是鴨嘴大超音波一照,那裡有水瘤?原來不過是功能性的濾泡瘤(排卵前),過一兩天排卵了就消失了,也是正常的濾泡。不過當時民智未開,學長也樂此不疲拼命地開刀,還告訴病人說是卵巢瘤怕有癌症變化要馬上開刀,所以每天拼命的開刀,自然財源滾滾。

六.  另外這個學長在自行開業的診所開的子宮頸癌根治性手術也比別人快捷輕鬆,在長庚馬偕別人開的子宮頸癌根治性手術都要住加護病房至少一天,而且開完刀後大小便都不順,這是根除性手術的大小範圍及淋巴腺切除乾淨與否的問題。而這位學長開的子宮頸癌手術刀不必住加護病房,而且一個禮拜就出院了,所以名聲大噪。當然看在其他婦產專科醫師的眼中都心知肚明,只要把根治性手術的範圍限縮得越小,病人自然恢復得快,而且也不會影響大小便,至於病人的癌症細胞有否完全根除,只有天知道。這樣昧著良心累積的名聲使徥病人絡繹不絕,累積的財富簡直富可敵國,難怪風聲說他每個月賺八九百萬,一點都不假。

七.  可嘆這種學長社經地位再高,不義之財再多,人人敬而遠之。根本無法贏得學弟妹的尊敬,甚至是醫界之耻引人唾棄,只有自求多福了。

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.What's Hot
(歷史回顧請到「What's Cool」 /相關文章請參閱婦女健康醫療網您問我答集

 

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三.即時醫訊 (相關文章請參閱「婦女健康醫療網」「婦女醫藥新知」

替博洛酮減少骨折,乳腺癌,但加倍中風的風險(婦女醫學)

[鴨嘴大夫眉批]

  治療更年期症狀的博洛酮Tibolone(利飛亞)60歲以上骨質疏鬆症的婦女的骨折,乳腺癌和可能的結腸癌具有積極作用,但中風的風險增加了一倍以上服用替勃龍的女性中風的絕對危險度也增加了,每千人年2.3例,而中風的相對危險度則增加了一倍以上,女性子宮內膜癌的發生率也有上升的趨勢。。

  對於50多歲使用該藥治療更年期症狀的女性,這可能是安全和有益的。 然而,如果說是65歲或65歲以上的女性,不應該開始或繼續使用,如果患有中風的危險因素如糖尿病或高血壓,更不應開始或繼續使用。

  結論是根據替布龍對骨折的長期干預試驗得知,應避免在老年婦女中,中風風險高的人以及患有乳腺癌或高風險的人使用替勃龍。

2008815日—一項隨機試驗的結果表明,批准用於治療更年期症狀的替博洛酮(利飛雅LivialOrganon)對60歲以上骨質疏鬆症的婦女的骨折,乳腺癌和可能的結腸癌具有積極作用,但中風的風險增加了一倍以上。

該藥物目前在美國尚未獲得批准,但已在90個國家/地區批准用於治療更年期症狀,並在45個國家/地區批准用於治療骨質疏鬆症。

替布龍對骨折的長期干預Long-Term Intervention on Fractures with TiboloneLIFT)試驗的長期研究結果,發表在814日的《新英格蘭醫學雜誌》替布龍對骨折的長期干預Long-Term Intervention on Fractures with Tibolone上,該試驗得到歐加農Organon的支持。

舊金山協調中心San Francisco Coordinating Center和舊金山大學加利福尼亞太平洋醫學中心研究所California Pacific Medical Center Research Institute的第一作者Steven R. Cummings醫師,在一次採訪中說,對於50多歲使用該藥治療更年期症狀的女性,這可能是安全和有益的。然而,他說:「如果說是65歲或65歲以上的女性,不應該開始或繼續使用,如果患有中風的危險因素如糖尿病或高血壓,則不應開始或繼續使用。」

長期影響尚不清楚

作者寫道,替勃龍是一種合成的選擇性組織雌激素活性調節劑selective tissue estrogenic activity regulatorSTEAR),具有雌激素,孕激素和雄激素作用。儘管已知它可以預防骨質流失,但它對骨折,乳腺癌和心血管疾病的影響尚不確定。

在替布龍對骨折的長期干預LIFT試驗中,將4538名年齡在6085歲之間的婦女隨機分配為每天接受1.25 mg替勃龍或安慰劑。所有人的髖部或脊柱的骨礦物質密度T分數T score均小於或等於-2.5,或T分數小於或等於-2.0,並且有影像學上的椎骨骨折證據。 每年的脊柱X線照片用於評估椎骨骨折,試驗的主要結果以及專家小組對心血管事件和癌症的發生率的判斷。

當中風危險性增加明顯時,根據數據和安全監控委員會的建議,該研究於20062月停止。

在平均34個月的治療期間,服用替勃龍的婦女發生椎骨和非椎骨骨折的風險降低,特別是在那些已經骨折,乳腺癌和結腸癌的女性中。但是,服用替勃龍的女性中風的絕對危險度也增加了,每千人年2.3例,而中風的相對危險度則增加了一倍以上,女性子宮內膜癌的發生率也有上升的趨勢。

替布龍對骨折的長期干預LIFT試驗:替勃龍與安慰劑的結局

結果Outcome

相對危險
Relative Hazard

CI 95%信賴區間

P出錯的機率

椎骨骨折
Vertebral fracture

0.55

0.41 – 0.74

<.001

非椎骨骨折
Nonvertebral fracture

0.74

0.58 – 0.93

.01

浸潤性乳腺癌
Invasive breast cancer

0.32

0.13 – 0.80

.02

結腸癌Colon cancer

0.31

0.10 – 0.96

.04

中風Stroke

2.19

1.14 – 4.23

.02

但是,兩組之間在冠心病coronary heart disease或靜脈血栓栓塞thromboembolism,的風險上沒有顯著差異,儘管它無權查看這些結果,其他效果類似於雌激素和孕激素的組合,包括體重增加,白帶和感染以及乳房不適。

Cummings醫師說,這些結果令人失望的是,事實證明,即使不是由於增加的中風風險,對骨折和乳腺癌的影響也是「非常有趣的」。儘管該公司目前計劃在美國獲得該藥物的許可計劃,但這些結果尚無定論,他補充說,在減少乳腺癌和骨折方面的積極作用值得闡明。他告訴Medscape NeurologyNeurosurgery:「如果有人對此進行調查,我們可能會找到降低乳腺癌風險的新方法。」

仍然在搜索

黎巴嫩Lebanon貝魯特Beirut美國大學醫學中心鈣代謝和骨質疏鬆項目calcium metabolism and osteoporosis programGhada El-Hajj Fuleihan醫師,在論文的隨附社論中寫道,根據替布龍對骨折的長期干預LIFT試驗結果,應避免使用替勃龍在老年婦女中,中風風險高的人以及患有乳腺癌或高風險的人。

「理想的停經後荷爾蒙療法,尚待確定,應能實現多種益處,最大程度地降低風險,並增強個體患者的依從性,同時優化成本效益--這是一個巨大的醫學和社會挑戰,」Fuleihan醫師得出結論。「女性在停經後30年的預期壽命中,其健康風險和需求差異很大,而且女性之間的健康風險狀況也不同。這就是尋找理想荷爾蒙療法的難題。」

該試驗得到了歐加農Organon的支持。 Cummings醫師報告稱已從輝瑞公司,安進公司,禮來公司,寶潔公司,葛蘭素史克公司和歐加農公司收取諮詢費或在其付費諮詢委員會任職;針對合著者的披露內容出現在論文中。Fuleihan醫師報告稱從禮來公司獲得諮詢和演講費,從諾華和默克獲得演講費,並從諾華和賽諾菲-安萬特獲得贈款。 沒有報導與本文相關的其他潛在利益衝突。

新英格蘭醫學雜誌N Engl JMed2008359697-708753-755

[摘譯自Susan Jeffrey,Tibolone Decreases Fracture, Breast Cancer, but Doubles Stroke Risk, Medscape Medical News , August 15, 2008, https://www.medscape.com/viewarticle/579153.]

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四.診療室手記 (歷史回顧請到「診療室日誌」

婦產科醫師用目測法診斷病人有披衣菌感染

一.  前文提過有一位初診病人主訴有白帶及外陰部癢,上個月就開始發作,病人有去看醫生,醫生鐵口直斷就說她是披衣菌感染,令鴨嘴大夫聞之不禁肅然起敬。其實披衣菌感染就像愛滋病一樣,一定要抽血檢查有披衣菌抗體才能確診,怎麼可能用肉眼診斷?披衣菌的抗體有三種,包括披衣菌 IgG,披衣菌IgA及披衣菌IgM三種。其中披衣菌IgG是曾經感染披衣菌的依據,大部份感染後復原的人,都呈164X(+),而持續感染的患者,多大於1128X(+);披衣菌IgA的出現通常代表披衣菌的正在感染,適合使用於披衣菌的治療追蹤;披衣菌IgM在初次感染後2~3週出現,持續數週後逐漸消失,因此大部份的成人感染,披衣菌IgM並不容易測得。

二.  感染披衣菌的人有七成是沒有症狀的,一旦侵入人體,潛伏期很長,可能長達二至六週,所以當診斷出來時,根本不記得罪魁禍首是誰了!披衣菌先進入人體細胞內,發病的症狀是尿道口灼熱感、發癢、子宮頸分泌膿性黏液。不過披衣菌的症狀大多比淋病輕微,也很少引起發燒等全身症狀。男性方面會覺得尿道口稍微灼熱、疼痛,偶爾一早起床後在尿道口發現少許黏狀分泌物,女性則以白帶增加、下腹疼痛為主,甚至沒有任何自覺症狀。像這麼輕鬆的疾病有什麼可怕的呢?事實上令人擔心的是它對生殖器無聲無息的破壞,如男性的副睪丸、輸精管、女性的骨盆腔炎,終致輸卵管阻塞,最後以不孕收場!

三.  如果說淋病會造成男生的膿性分泌物尿道炎,而且尿尿時痛如刀割,所以說若男性尿道分泌物成混濁狀,又沒有明顯症狀,固然可以懷疑有可能是披衣菌感染,但是在女性,披衣菌感染只是白帶增加、下腹疼痛,什麼病菌都可能會造成骨盆腔發炎,所以絕對不是用目測法就可以診斷出來。無獨有偶,前兩年,鴨嘴大夫有一個住在遼寧的女病人,專程搭飛機到台灣來看病,說在當地醫生告訴她有披衣菌(中國稱衣原菌)感染,而且全套治療都治療過了也好了,這次她專程來台灣就是要來確定她披衣菌感染是否已經完全痊癒了。結果鴨嘴大夫給她抽血檢查,發現她根本就沒有任何披衣菌的抗體,也就是說從頭到尾她從來都沒有感染過披衣菌,所以只有抽血檢驗披衣菌抗體才是最準確的作法。

四.  此外披衣菌抗體在追蹤治療方面上也非常有重要,利用抗體的特性,即披衣菌抗體 IgG164X(-):無感染。164X(+):曾經感染,可能已復原。披衣菌抗體 IgG1128X(+):曾經感染或持續感染。 >1128X(+):持續感染。及披衣菌抗體  IgA:能及時反應感染狀態,它的出現通常代表披衣菌的正在感染,即116(-):無感染。 ≧116(+):正在感染或最近感染,適合使用於披衣菌的治療追蹤。

五.  所以在披衣菌抗體檢查報告單,檢驗結果判讀,如下:

 

稀釋檢驗八種可能結果Assay Dilution Possible Results

 

1

2

3

4

5

6

7

8

lgG 1:64

lgG 1:128

lgA 1:16

結果重要意義Resule Significance

1. 感染發作期 Indication of active infection

2. 感染發作期Indication of active infection

3. 感染發作期 Indication of active infection

4. 發作期邊緣,未定Borderline of active infection

5. 有抗體,但沒感染發作Positive

6. 有抗體,但沒感染發作Positive

7. 感染可能性小,須再重覆檢驗Rare possibility: repeat the test

8 . 陰性反應Negative (或低陽性超過本試驗的敏感性or low positive beyond the sensitivity of this test)

Notes注意;若報告為5, 6, 7, 8建議10 天後再抽血測試一次。

六.  前文提到來自遼寧的病人,當地醫師一口咬定說她得了披衣菌(衣原菌),並且花了不少錢替她治好了,病人怕她沒有完全治痊癒,所以鴨嘴大夫建議她抽血來證實,檢驗結果是8 . 陰性反應Nega tive,亦即她體內根本沒有任何披衣菌抗體,也就是說從頭到尾她從來都沒有感染過披衣菌,而不是治療過已經好了的抗體型態如5. 有抗體,但沒感染發作Positive, 6.有抗體,但沒感染發作Positive7. 感染可能性小,須再重覆檢驗 Rare possibility: repeat the test。結論就是她從頭到尾都沒有得過披衣菌,還白白花了不少銀子,不知在治療什麼?

七.  而披衣菌的治療,依據臺灣疾病管制局的建議有三種方式:(1azithromycin 1 gm 口服一劑。(2tetracycline 500 mg 口服6 小時1 次,連續服用7天。(3doxycycline 100 mg 口服每日2 次,連續服用7天。三項療法均可達100%的效果,但是懷孕的病人只可使用azithromycin。來自遼寧的女病人倒很淡定,還指名買了兩份特效藥doxycycline ( Vibramycin去氧羥四環素) azithromycin 回家備用,因為在遼寧,治療披衣菌的藥費有如天價,鴨嘴大夫告訴她在台灣一份才六百元到一千元足矣,簡直是天壤之別,怪不得她願意搭機到台灣看病,因為仍物超所值。

八.  或許鴨嘴大夫也要檢討,是否收費太便宜了,不然在台灣有些性病診所廣告說披衣菌感染,五萬元包醫!可是在鴨嘴大夫診所,不到一千二就通通擺平了?問題又是出在那裡呢?

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