本週主題:  再發性的更年期症候群

鴨嘴大夫 電子報       出刊日期:2021/02/23

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一. 網主的話          二. What's Hot

三.即時醫訊          四. 診療室手記

一.網主的話(歷史回顧請到「網主語錄」

惡人不死,死掉的都不是惡人

一.    倖存者以前健康活躍之時,常一本正經的跟倖存者老婆說,如果她將來生病,甚至罹癌,中風,心肌梗塞,昏迷不醒的話。因為倖存者是醫生,一定會散盡千金給她找最好的醫療,最佳的醫生來治療,絕對不會放棄任何生存的機會,也不可能讓她簽DNR(不急救同意書或拔管送終),傾家蕩產也要給她做最好的治療,讓她毫無病痛的活下去。即使殘障不便,也可以陪她搭郵輪去世界旅遊,用輪椅推她去參觀名勝古蹟,最重要的是除了尊重生命,也是回報老婆陪伴倖存者一生一世的感情。

二.    可是每次倖存者向老婆表態的時候,老婆總是很生氣,說倖存者為什麼不願讓她尊嚴的死,一走了之,何必還要讓她在世上受苦折磨?其實倖存者有照顧兩位老人生前最後三年的實際臨床經驗,又是45年以上的醫師資格,照顧老婆一定綽綽有餘。所以一但老婆生病了,中風了,甚至變成植物人了,倖存者是醫生,絕對懂得怎麼照顧病人,懂得用最好的藥給病人服用,懂得找最好的醫生,應用倖存者的人脈,好好照顧她一生一世,尤其倖存者有獨自一人照顧過老爸老媽三年的獨特經驗,更是水到渠成。

三.    也就是二十年多前,倖存者老婆兒子一家人在美當小留學生,倖存者得以一人獨自照顧中風的老爸及肝癌末期的老媽,甚至到後來聯合家人出錢,請了四位印尼傭加一位台傭來全心全力日夜照顧,讓兩位老人家享受醫師兒子的廿四小時值班全天候醫療,以回報反哺之恩,讓兩位老人家好好的撐過了三年才溘然長逝。雖然照顧者很辛苦,但倖存者得以一人獨佔老爸老媽最後三年。至今仍覺得很值得。所以也很有信心,讓老婆未來在最好的醫療環境下,能夠保證提供她最新的治療方式,不管是免疫療法,細胞療法,總之一定要讓她好好的活下去,絕不輕言放棄。

四.    倖存者不但不離不棄,不會跟她離婚擺脫束縛,更不會急著把她拔管送終,假藉名義給她安樂死,其實不過是逃避責任,追求自己的安樂而已。結果想不到老婆聽了更生氣,對鴨嘴大夫這種擇善固執,不讓她好好的尊嚴的死掉非常生氣,對鴨嘴大夫這種不離不棄,不願意放棄任何生存的機會,一定要讓她活下去的決心非常的痛恨,逢人訴苦,說倖存者存心不良,居心叵測。

五.    當然倖存者也提過,世事難料,說不定倖存者先病倒,先中風,先變成植物人也無可奈何,到時只有任老婆擺佈,生死掌握在老婆手中,任君宰割。老婆就只會笑笑的對倖存者說:「惡人不死!」意思是說,因為倖存者作惡多端,所以是惡人,所以一定是她先病,先罹癌,先成了植物人,她一定會早死,但倖存者是惡人,所以絕不會比她先死,令倖存者憂喜參半,不知該高興,遇是要悲哀?

六.    結果事與願違,今年九月倖存者居然罹癌生病了,而且病得不輕。其實對這麼注重養生醫學而且吃了很多的營養品,滿肚子長壽藥的倖存者,平日就是為了要避免癌症而修身養性,結果最後還是得到了癌症重症,其實對倖存者的心理打擊是羞愧多於悲哀(敗兵之將,不可言勇)。何況一直以來,老婆也深信倖存者好學不倦,專門找一些延年益壽的養生補品,深深認為倖存者一定不會比她早病早死。尤其老婆她們家族中有心臟血管的因子,三位哥哥在50歲左右就英年早逝,猝死於心肌梗塞。所以老婆才總愛虧倖存者說,惡人不死,她一定會早走一步。結果呢?

七.    作夢也想不到,如今倖存者這次無緣無故發生了胃賁門食道癌第三期,來日不長,所以讓從來很少照顧過病人的老婆倉皇失措,什麼都不懂什麼都不會,笨手笨腳被倖存者罵得要死。不過老實說,倖存者也很遺憾沒有辦法來照顧沒有醫療常識的老婆,反而要由沒有醫療常識的老婆來照顧有醫療人脈,醫療知識的倖存者,難怪照顧得實在不怎麼周到,怎麼能夠比有45年臨床經驗的倖存者那麼無微不至?

八.    最後倖存者只好安慰老婆說,你經常口口聲聲說「惡人不死」,結果如今倖存者先病倒了,先要死了,所以可見倖存者並不是惡人,蓋「惡人不死,死掉的都不是惡人」,可見惡人反而是活蹦亂跳的老婆才對。平日伶牙俐嘴的老婆,被倖存者搶白之後,只有苦笑的份,因為再也找到攻擊倖存的藉口了,倖存者被老婆冤枉了七十年來的惡名,終於先馳得點,得以平反了。

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.What's Hot
(歷史回顧請到「What's Cool」 /相關文章請參閱婦女健康醫療網您問我答集

1.您問我答集/Q: 流產手術後二天開始腰酸及大腿內側酸痛該怎麼辦呢?

2.您問我答集/Q: 請問這樣會懷孕嗎?

1.您問我答集/Q: 流產手術後二天開始腰酸及大腿內側酸痛該怎麼辦呢?

Q: 流產手術後二天開始腰酸及大腿內側酸痛該怎麼辦呢?

12/22ru486,斷斷續續出血,喝生化湯吃了宮縮藥,吃到1/15……,2/1號又出血以為是月經,2/11出血大量有鮮血及血塊,2/16說是不完全流產,然後手術吸除。但2/18開始腰酸及大腿內側酸痛該怎麼辦呢?有需要喝生化湯嗎?

A:鴨嘴大夫回答:

您在12/22ru486藥物流產後斷斷續續出血,2/1號及2/11大量出血,2/16確定是不完全流產,已作手術吸除,應該也都吸乾淨了。所以2/18開始腰酸及大腿內側酸痛應該是子宮在收縮,只要回診確定沒有子宮內膜炎即可。醫師應都會處方宮縮藥加強子宮回復,所以喝不喝生化湯都可以。

鴨嘴大夫 2021/2/19

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2.您問我答集/Q: 請問這樣會懷孕嗎?

Q: 請問這樣會懷孕嗎?

想請問醫生:

我在2/8和男友愛愛,到一半套子破掉,但男友立刻發現並更換,而且,男友沒有射精》請問這樣會懷孕嗎??我到現在生理期都還沒來,有點害怕。

2/18

A:鴨嘴大夫回答:

您們在2/8和愛愛,到一半套子破掉,但男友立刻發現並更換。雖不知道2/8是不是在危險期,但若能確定男友沒有射精,這樣應該是不會懷孕的。但若到現在2/18生理期都還沒來,可以用晨尿驗孕確定。

鴨嘴大夫 2021/2/19

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三.即時醫訊 (相關文章請參閱「婦女健康醫療網」「婦女醫藥新知」

替勃龍Tibolone治療血管運動症狀和骨質流失,但增加乳腺癌復發的風險(婦女醫學)

[鴨嘴大夫眉批]

乳腺癌術後的利飛雅干預:療效,復發和耐受性終點LIBERATE試驗的結果顯示,替勃龍顯著增加了乳腺癌患者復發的風險。

目前,許多乳腺癌患者使用替勃龍來減輕更年期症狀,是標籤外用途,因為乳腺癌史是替勃龍的禁忌症,但目前尚無可靠的傷害證據。一項中期分析發現,替勃龍可使乳腺癌復發的風險增加40%,每天服用2.5毫克替勃龍的1516名女性中,有237名(15.2%)的癌症復發,而接受安慰劑的1542名女性中,有165名(10.7%)。評估乳腺癌風險的是開始時無乳腺癌的骨質疏鬆婦女,替布龍對骨折的長期干預試驗顯示,與安慰劑相比,使用替勃龍3年後,乳腺癌的發病率顯著降低,且中風的風險增加了一倍以上。

在參加在乳腺癌術後的利飛雅干預:療效,復發和耐受性終點試驗時,使用了他莫昔芬tamoxifen,或芳香酶抑制劑來降低乳腺癌復發的可能性,替勃龍可能會干擾這些藥物的保護作用。而替勃龍對健康乳腺組織的作用很可能不同於對癌細胞的作用,因為這兩種細胞存在差異。

2009219日—替勃龍Tibolone(利飛雅Livial,先靈葆雅公司Schering-Plough)是一種用於治療血管舒縮症狀和預防骨質流失的合成類固醇(7-甲異炔諾酮),對於任何目前,既往或懷疑患有乳腺癌的女性,都不應開處方。替勃龍已獲准在歐洲和許多其他國家使用,但未獲美國批准。

該建議與乳腺癌術後的利飛雅干預:療效,復發和耐受性終點LIBERATELivial Intervention Following Breast Cancer: Efficacy, Recurrence, and Tolerability Endpoints)試驗的結果一起顯示,該試驗表明替勃龍顯著增加了乳腺癌患者復發的風險

研究結果發表在2月號的《柳葉刀腫瘤學》Lancet Oncology.雜誌上。

「目前,許多乳腺癌患者使用替勃龍來減輕更年期症狀,」由荷蘭阿姆斯特丹VU大學醫學中心婦產科的Peter Kenemans,醫師,博士領導的研究作者寫道。這是標籤外用途off-label use,因為乳腺癌史是替勃龍的禁忌症。但是,替勃龍已被用於為患有乳腺癌的女性提供更年期症狀緩解的藥物,因為如作者所指出的,「尚無可靠的傷害證據。」

最新結果表明他們不應該這樣做。

在乳腺癌術後的利飛雅干預:療效,復發和耐受性終點LIBERATE試驗中,對具有乳腺癌病史的停經後婦女進行替勃龍以治療血管舒縮症狀vasomotor symptoms。與安慰劑相比,該藥物顯著改善了血管舒縮症狀和骨礦物質密度bone-mineral density,

但是,一項中期分析發現,替勃龍可使乳腺癌復發的風險增加40%,並導致該試驗提前6個月終止。意圖治療分析intent-to-treat analysis發現,每天服用2.5毫克替勃龍的1516名女性中有237名(15.2%)的癌症復發,而接受安慰劑的1542名女性中有165名(10.7%)。中位隨訪時間為3,1年。

唯一評估替勃龍的隨機安慰劑對照試驗是評估乳腺癌風險的是開始at entry時無乳腺癌的骨質疏鬆婦女(新英格蘭醫學雜誌 N Engl J Med2008; 359697-708)。替布龍對骨折的長期干預LIFTLong-Term Intervention on Fractures with Tibolone)試驗顯示,與安慰劑相比,使用替勃龍3年後,乳腺癌的發病率顯著降低。據Medscape Medical News報導,它還顯示替勃龍中風stroke的風險增加了一倍以上。

不能接受輔助治Adjuvant Therapy療的女性可以使用替勃龍嗎?

Kenemans醫師及其同事解釋說,接受過他莫昔芬(三苯氧胺)tamoxifen ,芳香酶抑製劑aromatase inhibitors,促性腺激素釋放激素類似物gonadotropin-releasing hormone analogues或化學療法的輔助治療Adjuvant Therapy後,接受早期乳腺癌手術治療的婦女經常會出現嚴重的潮紅。

在參加在乳腺癌術後的利飛雅干預:療效,復發和耐受性終點LIBERATE試驗時,在3098名婦女中,有2068名(67%)使用了他莫昔芬tamoxifen,而202名(6·5%)使用了芳香酶抑制劑來降低乳腺癌復發的可能性。這組作者寫道:「替勃龍可能會干擾這些藥物的保護作用。」他解釋了類固醇與復發相關的一種可能方式。

因此,出現了一個問題:替勃龍是否可以在不進行輔助治療的女性中安全使用?作者說,這項研究無權評估研究中各亞組之間可能存在的任何差異。他們寫道:「沒有足夠的數據來確定替勃龍在患有乳腺癌,不需要或未完成輔助治療的女性中的安全性。」

但是,該研究的作者承認,由於輔助治療的選擇正在「迅速發展」以及風險評估的發展,該研究結果對未來乳腺癌倖存者人群的可推廣性值得懷疑。他們說,有症狀的乳腺癌倖存者人群,將來可能會有所不同。

在替布龍對骨折的長期干預LIFT試驗中看到的保護作用如何?

在替布龍對骨折的長期干預LIFT試驗中,與安慰劑相比,每天1.25 mg替勃龍(骨質疏鬆症的治療劑量)降低了浸潤性乳腺癌的風險(危險比,0.32 95%置信區間,0.13-0.80)。

這組作者說,迄今為止,兩種替勃龍評估乳腺癌風險的主要試驗結果在乳腺癌術後的利飛雅干預:療效,復發和耐受性終點LIBERATE和替布龍對骨折的長期干預LIFT之間的差異,可以用兩種突出的方式來解釋。

他們說,首先,人口沒有可比性。替布龍對骨折的長期干預(LIFT人群骨質疏鬆,年齡較大(平均年齡68歲),體重較輕(平均體重指數(BMI),25.7 kg / m2),並且沒有他莫昔芬暴露。在乳腺癌術後的利飛雅干預:療效,復發和耐受性終點LIBERATE人群包括平均年齡為52.7歲,平均體重指數BMI27.0 kg / m2的乳腺癌倖存者,三分之二以上的婦女患有他莫昔芬暴露tamoxifen exposure

第二,作者寫道,替勃龍對健康乳腺組織的作用「很可能」不同於對癌細胞的作用,因為這兩種細胞存在差異。

所有作者均為科學顧問委員會成員或該研究的出資人先靈葆雅公司Schering-Plough(前身為歐加農Organon)的員工。

柳葉刀腫瘤學Lancet·Oncol 2009; 10135-146。摘要 Abstract

[摘譯自Nick Mulcahy ,Tibolone for Vasomotor Symptoms and Bone Loss Increases Risk for Breast Cancer Recurrence , Medscape Medical News, February 19, 2009, https://www.medscape.com/viewarticle/588454.]

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四.診療室手記 (歷史回顧請到「診療室日誌」

再發性的更年期症候群

一.    鴨嘴大夫最近在門診時碰到一位70多歲的老婦人,主訴她這兩個月來燥熱,盜汗,心悸,弄得她根本無法入眠,情況就像她當年50歲時停經時一樣。當年她也曾找過婦產科醫師治療過,不出三年症狀全消人就好了,怎麼事隔二十年了,老毛病又復發了嗎?

二.    其實無獨有偶,鴨嘴大夫四十多年的看診經驗中,也碰到過至少不下五次的這樣的病人,就是當年停經時燥熱,盜汗,心悸,發脾氣,失眠等更年期症候群發作得很明顯,也有接受荷爾蒙替代療法治療過,三五年後才都沒有症狀,終於跟平常人一樣了。問題是事隔多年,短則一年十個月,久則十年二十年不等,又舊疾復發一點都不誇張,逼著老病人非要再找婦產科醫師作荷爾蒙替代療法不可。還有一位中南部的八十歲老太太,大概每隔兩三年會發作一次,發作期間有時只是三五個月,治療後一旦症狀沒有再出現,病人也就不會再來找醫生了。鴨嘴大夫上網找不到相關的醫學文獻,只好暫先以「再發性的更年期症候群」Recurrent Climacteric Syndrome來稱之,慢慢繼續研究。

三.    對治療這些再發性的更年期症候群患者,鴨嘴大夫都是給病人注射一支兩性荷爾蒙,其症狀全消馬上見效,生活品質提高。而有的病人只打兩三次,症狀就又煙消雲散,從此就又老死不相往來了。這就是直接注射兩性荷爾蒙的好處,一但病人症狀消失了就不必再補充了,但若用口服的雌激素補充,就不知道要吃到何年何月何日才要停藥,症狀可能早就好了,醫師不知病人更不自知,白白浪費銀子事小,已經沒有更年症候群了,還在吃什麼荷爾蒙?何況這種再發性的更年期症候群的時間都相當的短,大部份每月打針,一兩次就痊癒了,最長也很少超過半年,病人沒有症狀了,自然也不會來討皮痛了。

四.    當然燥熱,盜汗,心悸都是自主經失調的症狀,鴨嘴大夫也會懷疑,會不會這些再發性的更年期症候群患者只是自律神經失調而已,與荷爾蒙根本風牛馬不相及?但問題是為什麼一注射兩性荷爾蒙,就馬上症狀全消生龍活虎 ?就像有位四五十歲的中老年婦女深受失眠之苦,吃了身心科醫師開的安眠藥,抗焦慮,抗憂鬱藥都一樣睡不著,但她又無任何其他的更年期症候群的症狀。結果鴨嘴大夫給她注射一針兩性荷爾蒙之後,居然一睡到天明,原來她的更年期症候群只集中在精神方面,所以安眠藥徒勞無功。

五.    相對有不少婦女來找鴨嘴大夫作荷爾蒙替代療法的主訴,只是失眠開始睡不著覺了,而且一打完兩性荷爾蒙的針後就呼呼大睡,效果奇佳連鴨嘴大夫都驚為天人。可見有時候,婦產科醫師也會治療身心科束手無策的另類失眠呢。

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鴨嘴大夫/婦女健康醫療法律網 http://www.drkao.com/

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