有任何問題想發問嗎? 請參考 請問鴨嘴大夫

(Since JUNE 2003)

一. 網主的話          二. What's Hot

三.即時醫訊          四. 診療室手記

一.網主的話（歷史回顧請到「網主語錄」）

斷尾求生一笑泯恩仇---強迫鴨嘴大夫開業賺大錢的推手

一.    白色象牙塔內深宮恩怨情仇，感謝當年強迫鴨嘴大夫開業賺大錢的推手，不然像鴨嘴大夫這種隨遇而安，胸無大志，好名重於好利，喜歡當醫學中心的主治醫師，好高騖遠妄想早日當百大名醫，怎麼可能隨波逐流，居然會見錢眼開撩下去開業賺錢，一點都不清高。

二.    話說始作俑者是要感謝當年剛自日本回國接任的主任，新官上任三把火，打蛇要打七寸，第一件事就要找一個打擊目標下馬威，豎立自己的權威。所以新主任首先就針對當時的產科紅人鴨嘴大夫開刀。其實當年要當產科紅人還不簡單，反正只要是您產檢的孕婦，住院生產時每一位都親自來接生，產婦呷好道相報，不需要什麼學問，病人馬上人滿為患，每晚都以產房為家，病人自然蜂擁而上。所以新主任就開始規定主治醫師輪班制，每晚只限留一名主治醫師在產房通通包辦。但病人抱怨連連，年輕力壯的鴨嘴大夫照常盛情難卻，又不收紅包，其奈我何？

三.    新主任第二把火就是把星期一病人最多的門診收歸己有，好時段由主任全權包辦，鴨嘴大夫只好排到冷門的門診日，倒也樂得清閒，但不久病人聞風而至，下午門診鴨嘴大夫又一樣開始忙到八九點才能吃晚餐，門診護士餓到發慌，大家都不願跟鴨嘴大夫的診，一切又回歸原點。

四.    當時長庚醫院每個月都會公布主治醫師的醫師費PF月報表，如一台剖腹產醫師費為七千元，子宮切除術醫師費一萬元，然後累積下來當科內pooling。資深主治醫師至少可月領三四十萬，但像鴨嘴大夫資淺主治醫師則能月領十七萬已經受寵若驚了。所以就是說鴨嘴大夫每個月醫師費月報表最高達三四百萬，但也是一樣只能月領十七萬，其他就納入科內基金，依年資點數分配，資深的主治醫師就是每天都不開刀不接生，照樣可領三四十萬。這種制度頗有創意，鴨嘴大夫也很贊成，因為有一天自己也會變成資深主治醫師，到時年輕主治醫師會替我們賺錢，也是合理的。

五.    可是新主任看到月報表尤其鴨嘴大夫經常爆表更生氣，業績太好，更成了新主任的眼中釘。鴨嘴大夫又不懂得逢迎拍馬，也不知三節要送主任禮當順民，所以新主任對不受教的鴨嘴大夫愈看愈不順眼，有必欲去之而後快的念頭。愈逼愈急，最後惹得溫文孺雅的鴨嘴大夫也終於忍無可忍，也與主任敲桌子嗆回去，不惜揚言辭職不幹，新主任才開始有點慌了。

六.    其實新主任沒有探清門路，鴨嘴大夫的姐夫也是台塑十大企業之一的主管，所以鴨嘴大夫與新主任都是同屬三娘派的子弟兵，本是同根生，相煎何太急？這下子大水沖倒龍王廟，新主任後來知道後才開始放下身段重修舊好，一直要挽留鴨嘴大夫，但為時已晚。其實當時年輕氣盛的鴨嘴大夫也只是氣話，根本沒有想要離開長庚醫院自行開業的心理準備，只是下不了台而已。

七.    剛好長庚婦產科的前一位主任，是鴨嘴大夫的入門老師，離職後剛好在林森北路開了一家婦產科診所，老師因大部份時間都回美國，一心二用，所以聘任的代診醫師一直做不起來。有次鴨嘴大夫去探望老師，老師半開玩笑提議一百萬成交包括所有的器械藥品裝潢，把整間診所全部轉讓給鴨嘴大夫。鴨嘴大夫也以為老師在說笑，根本沒有放在心上。問題來了，舊主任為了早點推銷出他的診所設備，以便早日回美國重整事業，居然自行先打電話跟新主任說，鴨嘴大夫已經決定接收他的診所了，就是想先斷鴨嘴大夫的後路，非接收他的診所不可。可是鴨嘴大夫都被蒙在鼓裡。

八.    此時新主任業已釋出善意，也知道大家都是一家人，同為三娘黨的鴨嘴大夫，所以一再挽留鴨嘴大夫務必留下來共同榮耀長庚婦產科，甚至透露前主任謠言放話，打電話給他說鴨嘴大夫要接收他的診所。現在反而是前主任的告密電話，使得鴨嘴大夫更下不了台了。前主任先用一百萬強迫鴨嘴大夫中獎，接著告訴新主任，以斷絕鴨嘴大夫的後路，讓鴨嘴大夫沒有猶豫的空間，本來還沒有真正想要離開長庚的打算，這下子騎虎難下，只好斷尾求生，不得不破斧沈舟，硬著頭皮去找前主任商討細節，真的準備要離開長庚去開業了。

九.    接下來就像八點檔的連續劇一樣，前主任居然告訴鴨嘴大夫說，他已經以一百二十萬高價，頂給另外一個出價的醫師了。其實只是一文錢逼死英雄漢。前主任教導鴨嘴大夫多年有恩，鴨嘴大夫本來就很敬佩他，信任他。如今先斷了鴨嘴大夫後路，再擇肥而食，讓鴨嘴大夫走頭無路，也實在無話可說，只好無言接受。只是黯然臨走前，前主任講了一句話：「去告我啊！」，倒令鴨嘴大夫心在滴血。

十.    臨時走頭無路，先求一棲息之地，好在陳庵君教授收留了鴨嘴大夫。鴨嘴大夫無以為報，也把出來開業前三個月的病患通通回報給陳教授以茲報恩，並學習了不少正規的開業步，三個月後才正式開業，開啟月入數百萬的開業生涯，也是塞翁失馬。對這些強迫鴨嘴大夫開業賺大錢的推手們，如今想想，要感謝的人實在太多了。

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二.What's Hot
（歷史回顧請到「What's Cool」 ／相關文章請參閱婦女健康醫療網 的您問我答集）

1.您問我答集/Q: 請問這個狀況需要服用藥物治療嗎？

2.您問我答集/Q: 是不是頻繁自慰和熬夜或者那次sex導致了息肉的產生呢？

1.您問我答集/Q: 請問這個狀況需要服用藥物治療嗎？

Q:請問這個狀況需要服用藥物治療嗎？

鴨嘴大夫您好

一.    我今年44歲，最近一次月經來是109年5/30號，到現在(110/3/4)都沒再來。這段時間在109年8月有吃過1次催經藥沒來，後來在109年11月吃催經藥還是沒來。109年11月抽血檢查，結果FSH值87.25、LH53.28、E2值<24。看診醫師說已是更年期，只是停經來的太早，要注意飲食及作息。

二.    另外有照超音波，子宮內膜沒有增厚。目前尚無其他更年期症狀，請問這個狀況需要服用藥物調經嗎？

三.    感謝您分享這麼多案例，本來我也覺得不來不會怎樣，但從您的分享看起來並不是我想的這樣，希望您撥冗回應，也可以放在網頁上幫助像我一樣不知道提早停經會有什麼後果的傻妞。

祝您 新年快樂 平安喜樂

張O　110/03/04

A: 鴨嘴大夫回答：

一.    您今年才44歲，最近一次月經是109年5/30號，不過到現在(110/3/4)尚未满十二月沒來。而109年11月抽血檢查，結果FSH值87.25、LH53.28、E2值<24。一般而言若FSH大於50、且E2小於30，即代表卵巢功能衰竭，唯因您尚未逹十二個月無月經，尚不符合進入更年期的定義，建議不妨在110年5/30號之後再抽血檢驗FSH及E2值，並檢查一下泌乳激素及甲狀腺素看是否有其他問題，再作定奪。

二.    照超音波是怕您卵巢功能衰竭，致子宮內膜會萎縮變薄，當然不會增厚。目前雖尚無其他更年期症狀，但是可能的話，應可在醫師監督下使用一些雌激素及黃體素，或利飛亞等至正常停經年齡（51.2歲）為止，至少不會太快衰老，但若卵巢已衰竭，月經是絕對調不來的。

三.    若您真的在44歲就進入更年期，確屬罕見，雖不是40歲前就進入更年期的「早發性更年期」。但這些卵巢早衰的情況經常是多重因素所造成，大多與遺傳、免疫疾病、環境污染及壓力有關。而卵巢早衰後，雌激素提早減少，等於更年期後的健康危機提早上門，包含心血管、生殖泌尿問題、骨質疏鬆、代謝異常（三高）、早發性失智症等，所以即使目前尚無其他更年期症狀，適當的荷爾蒙替代療法仍是必要的。

鴨嘴大夫　2021/3/8

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2.您問我答集/Q: 是不是頻繁自慰和熬夜或者那次sex導致了息肉的產生呢？

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三.即時醫訊 （相關文章請參閱「婦女健康醫療網」 的「婦女醫藥新知」）

乳腺癌和更年期荷爾蒙治療：新數據意味著什麼(婦女醫學)

15年前，婦女健康倡議Women's Health Initiative（WHI）隨機試驗報告說，雌激素-孕激素治療estrogen-progestin therapy（EPT）適度增加了浸潤性乳腺癌的風險，而雌激素治療estrogen therapy（ET）降低了風險。一項新的英國研究的發現與婦女健康倡議WHI的發現相似。

在最新一期的《英國醫學雜誌》The BMJ中，研究人員使用英國的初級保健數據庫來識別近100,000名患有乳腺癌的婦女以及超過45萬名對照婦女。

研究人員調整了他們的分析參數，包括乳腺攝影mammography，人體體重指數body mass index（BMI）和種族。

曾經使用過雌激素-孕激素治療與乳腺癌的比值比為1.26，而雌激素治療與乳腺癌的比值比為1.06。

在使用雌激素-孕激素治療達5年或更長時間的50-59歲女性中，每10,000人年中又多診斷出15例乳腺癌。對於雌激素治療使用者，可歸因的風險attributable risk是每10,000個使用者中有3個。

儘管隨著激素治療時間的延長風險會增加，但是與雌激素-孕激素治療相比，雌激素治療的趨勢並不明顯。此外，肥胖女性的風險增加並不明顯。

對於雌激素-孕激素治療使用者使用的孕激素，醋酸甲羥孕酮medroxyprogesterone acetate，醋酸炔諾酮norethindrone acetate和左炔諾孕酮levonorgestrel的風險相似。

同樣，關於雌激素劑量，或口服與經皮給藥途徑的風險也沒有變化，與全身荷爾蒙療法相反，陰道雌激素與乳腺癌風險沒有任何變化。

在雌激素-孕激素治療使用者中，這項英國研究和美國婦女健康倡議WHI試驗的額外風險在本質上是相同的。作者指出，英國研究參與者的平均人體體重指BMI高於婦女健康倡議，他們推測這種差異可能解釋了關於雌激素治療使用的不同發現。

考慮到婦女健康倡議的發現以及這項高質量的英國觀察性研究的結果，我們應該建議患者，儘管雌激素-孕激素治療會增加患乳腺癌的風險，但這種過度風險的程度很小，應權衡荷爾蒙治療的益處，包括治療令人討厭的更年期症狀和預防骨質疏鬆症。

至於雌激素治療，如果存在患乳腺癌的風險較高，但這種額外風險很小。

感謝您的寶貴時間。 我是Andrew Kaunitz。
上面表達的任何觀點都是作者自己的觀點，不一定反映WebMD或Medscape的觀點。
[摘譯自Andrew M. Kaunitz, 「Breast Cancer and Menopausal Hormone Therapy: What Do the New Data Mean?」, November 13, 2020, Medscape Ob/Gyn > Kaunitz on Women's Health , https://www.medscape.com/viewarticle/940621.]

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四.診療室手記 （歷史回顧請到「診療室日誌」）

拒絕開刀的子宮頸癌病人

一.  50歲病人，去年十月因同房後出血，去醫學中心檢查，後來作了圓錐切片，告知是0期到1期的子宮頸癌。醫師說她的癌症病理比較特殊，但一樣是要作根治性的子宮及淋巴腺切除，並告知術後大小便會有點不順，但預後不錯。

二.  可是病人到到今天3月5日了，居然還未採取任何治療行動，結果又問了鴨嘴大夫一大堆子宮頸癌的問題，就是希望可以不要手術，講了半小時仍執迷不悟，後來才口土吐露心聲說，她有去拜拜，神明說她若去開刀，恐會活不到九個月？所以她死也不去開刀。鴨嘴大夫告訴病人說，有一位前胎剖腹產的病人找鴨嘴大夫說她要嘗試自然分娩，鴨嘴大夫建議她去醫學中心嘗試自然生產，免得發生意外，如子宮破裂（15%）等併發症，但病人仍堅持要鴨嘴大夫接生。

三.  所以鴨嘴大夫事先約法三章，需要緊急剖腹產時不可猶豫，由鴨嘴大夫全權決定。結果到時難產，胎心音減慢，以及差點子宮破裂時，麻醉師都請來了，她們夫婦堅持不開剖腹生產，到鴨嘴大夫翻臉了，要請她們轉院才勉強接受。事後才知道，算命的說她若作剖腹生產，母子會死亡，結果事實剛好相反。若不作剖腹生產，保證一屍兩命，被鴨嘴大夫罵得半死。神明怎麼會懂得什麼子宮頸癌？延誤病情要負過失致人於死罪嗎？

四.  何況癌症的處理原則本來就是能開刀就要馬上看開刀，能化療或電療就要馬上作化療或電療。病人去年十月就知道是子宮頸癌第一期了，到今天3月5日已過了半年，不知道會不會繼續惡化？或已轉移成第二期了，怎麼辦？子宮頸癌平均五年存活率：子宮頸癌第 1 期為100%，子宮頸癌第 2 期為60 – 90%。子宮頸癌第 3 期為20 – 60%。子宮頸癌第 4 期則<20%，（https://bit.ly/38qkXOy）。如果不開刀過了半年變成第二期第三期，連開刀的機會都沒有了，才可能真的活不到九個月，怎麼會有神明說根治性手術後活不到九個月？真令人無法接受。

五.  醫師有說過，病人的癌症病理比較特殊，後來病人出示她的病理報告，竟是子宮頸淋巴性上皮瘤樣癌Lymphoepithelial-like carcinoma 。淋巴上皮瘤樣癌是一種罕見的惡性腫瘤，是伴有顯著的淋巴漿細胞浸潤的未分化癌。組織學與鼻咽未分化癌相似，可發生在鼻咽部以外，多發生於胃、肺、扁桃體、食管、涎腺、子宮頸和皮膚等部位。（https://bit.ly/3kZXiK3）

六.  而子宮頸原發性淋巴上皮瘤樣癌(lymphoepithelioma-like carcinoma，LELC)是一種特殊類型的惡性腫瘤，是子宮頸鱗狀細胞癌的一種罕見變異型。臨床預後好于一般的子宮頸鱗癌，病因學上一般性因素：與常見類型子宮頸癌一樣，例如多個性伴侶、吸煙、性生活及分娩過早、多產、性傳播疾病、經濟因素和免疫抑制等因素，以及EB病毒感染及HPV感染，而進一步發展為子宮頸癌。（http://bit.ly/3kWKAM2）

七.  子宮頸原發性淋巴上皮瘤樣癌目前臨床無規範的治療方案，治療方案包括手術治療、化療，但放療不敏感而不常用。手術治療為早、中期患者首選的治療方法，具體術式與普通子宮頸癌無異。多行廣泛性子宮切除術加雙附件切除及盆腔淋巴結切除和腹主動脈旁淋巴結清掃。行子宮頸癌根治術後需行術後輔助放化療。 總之，子宮頸原發性淋巴上皮瘤樣癌是一種特殊類型的子宮頸癌，具有發病年齡低，預後好等特點，但該腫瘤尚無明確的規範治療方案，以手術和化療為主。由於其為少見的宮頸腫瘤，正確認識該疾病臨床特點和組織學特徵，對今後減少和避免漏診和誤診，積極採取有效的治療措施有重要意義。（http://bit.ly/3kWKAM2）

八.  總之，病人的子宮頸癌雖為特殊的原發性淋巴上皮瘤樣癌，具有發病年齡低，預後好等特點，仍以手術和化療為主，即多行廣泛性子宮切除術加雙附件切除及盆腔淋巴結切除和腹主動脈旁淋巴結清除，且行子宮頸癌根治術後仍需行術後輔助放化療，預後仍會有100%的平均五年存活率，絕對不可再諱疾忌醫，再不趕快開刀，可能才真的活不過九個月吧。

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本站內容簡介

一.醫學的---婦女健康醫療網 (解答婦女的疑難雜症)

二.醫師的---鴨嘴大夫行醫記 (見証醫者的心路歷程)

三.法律的---醫事法學教室   (解決醫療的法律糾紛)