本週主題:  老醫師不懂新藥?藥局藥師作賊的喊捉賊

鴨嘴大夫 電子報       出刊日期:2021/03/16

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一. 網主的話          二. What's Hot

三.即時醫訊          四. 診療室手記

一.網主的話(歷史回顧請到「網主語錄」

不會記仇的狐狸狗小白---但見新人笑,那聞舊人哭

一.    小白是一隻小的公狐狸狗,1976年起鴨嘴大夫在長庚醫院服務時就養在羅斯福路一樓的日式房子,與鴨嘴大夫朝夕相處,與小白的互動很好。上下班時鴨嘴大夫走過牠身邊時,都會與牠把玩一下,但已無法像小時候都由鴨嘴大夫負責帶牠出去散佈解放,實在是忙得天昏地暗。

二.    話說1982年民國71104日,鴨嘴大夫離開長庚醫院及庵君婦產科醫院,跑出去雙城街頂下一位女密醫的四樓透天厝婦產科診所正式開業。同時一家四口也搬到診所四樓居住,為了衝創事業,小白只好託付給愛狗的老媽照顧,老媽才把小白帶到對面四樓去居住,並把小白留在頂樓陽台,相當大的空間任其自由奔騰。鴨嘴大夫心想有一天衣錦還鄉,再來接小白回去不遲。

三.    意想不到的是開業第一週住院病床十二床馬上就客滿了,只好匆匆忙忙向老爸服務的台灣產物保險公司租一樓宿舍來住,把診所四樓也打成病房。1984年民國73年開業繁忙,不得不擴充醫院,把診所搬到民權東路林森北路口的2100坪,分成十二間病房,更是忙得不見天日,也幾乎把小白都忘記了。一直到1986年民國75年,開業比較穩定全家搬到農安街新家居住,尤其1989年民國78年老婆帶小孩子去美國當小留學生並在美國置產,鴨嘴大夫覺得一個人在台灣孤苦伶仃,空曠曠近一百坪的房子只有鴨嘴大夫一個人獨守空閏,尤其鴨嘴大夫作孽多端膽小如鼠,還真有點怕鬼,更需要有一隻小狗陪伴,壯壯膽。

四.    這個時候,鴨嘴大夫居然忘記了在羅斯福路老家小白的存在,還真像暴發戶一樣去買了一隻名貴的阿富汗狗南茜Nancy來陪伴,有如名牌包一樣炫富。一直到有一年過年時,帶著回國的妻小回羅斯福路吃年夜團圓飯,在五樓陽台拜拜時,鴨嘴大夫才看到小白,悚然一驚,鴨嘴大夫居然把牠忘記四五年了。當時小白年歲已經很大,但是看到鴨嘴大夫仍舊欣喜若狂,一付樂不可支的樣子,尾巴及屁股搖得搖搖欲墜,好像初次見面一樣那麼熱情。鴨嘴大夫把牠抱在懷裡一直愛撫安慰懺悔,牠也很享受與鴨嘴大夫熱情的重逢。可憐鴨嘴大夫之前,雖每週日都會回到羅斯福路探望父母,同時帶全家人去吃日本料理,怎麼都忘了單獨留在五樓陽台的小白,只聞其聲不見鴨嘴大夫其人,不知牠是如何的引頸翹望?

五.    最可憐的是,小白四肢的趾甲已經長到繞了好幾圈,甚至影響到行動自由,幾乎也站不住腳,令人不忍。老媽雖每週都幫牠洗澡,但不知道要帶牠去寵物店修剪趾甲,看牠因趾甲過長而行動不便,鴨嘴大夫更覺得很歉疚。本來一直想把小白帶回到農安街來伺候,讓牠享受最後的餘生,不過又想到牠也是母親的最愛,母親本來就很愛養小狗,尤其與小白這麼多年的朝夕相處,實在不忍剝奪老媽的唯一樂趣。

六.    一直到過了三四個月之後,鴨嘴大夫再回到頂樓時已不見小白踪影,問老媽才知道不久之前,小白已經老死火化了。每次想到小白的趾甲長到繞好幾圈,鴨嘴大夫就覺得好心痛,好自責。最難過的是三個月前鴨嘴大夫看牠趾甲那麼長,就說要帶牠去剪一下趾甲,至少讓牠可以行動自如,一回到診所一忙起來就又忘光光了,如今連最後補償的機會都沒有了。對小白晚年如此照顧不周,而且將近七八年幾乎都忘記牠的存在,可是小白見到鴨嘴大夫還是一樣不離不棄,熱情的投懷送抱,鴨嘴大夫還是覺得太慚愧,比起小白,鴨嘴大夫真是人不如狗。

七.    雖然來日不長,鴨嘴大夫仍不忘年輕以來的承諾。若有一天中了威力彩,鴨嘴大夫一定要去買一個小島,設一個流浪狗之島,來彌補這一生,鴨嘴大夫對眾小狗們照顧不週的歉疚。

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.What's Hot
(歷史回顧請到「What's Cool」 /相關文章請參閱婦女健康醫療網您問我答集

1.您問我答集/Q: 我需要吃事後藥嗎?

2.您問我答集/Q: 擔心膀胱炎期間親密行為

1.您問我答集/Q: 我需要吃事後藥嗎?

Q: 我需要吃事後藥嗎?

一.    我是第一次吃事前避孕藥,第七天吃後的四小時就性行為的話,會有避孕效果嗎?

二.    我需要吃事後藥嗎?

A:鴨嘴大夫回答:

一.    通常服用口服避孕藥,吃滿七天就有抑制卵巢排卵效果,您雖是第一次吃藥,第七天吃後的四小時就性行為的話,也應該會有避孕效果。

二.    通常是不需要吃事後藥,但若自己很不安心,性行為後七十二小時之內吃了也無妨。

鴨嘴大夫 2021/3/15

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2.您問我答集/Q: 擔心膀胱炎期間親密行為

Q: 擔心膀胱炎期間親密行為

Hello

一.    我上次經期日子係2/27-3/33/5同伴侶有親密行為,但係沒有插入,只係用手同口,但係3/6我發現自己有尿道感染嘅感覺。我3/6-3/8期間都有服食有關尿道炎嘅消炎殺菌藥,但係今日(3/8)我同伴侶都有親密行為,無插入只係體外摩擦,期間我覺得下陰有啲不適,立即停止!但係我都好擔心咁樣會唔會有其他感染。

二.    同埋擔心周期第10日會唔會有懷孕風險?我需要11天後進行驗孕確定嗎?

三.    同埋尿道炎期間是否不可以進行親密?

A:鴨嘴大夫回答:

一般而言,女性尿道很短,若有細菌感染都會直接引發膀胱炎,而有頻尿,小便灼熱或疼痛等膀胱炎的症狀,容先說明。

一.    3/5同伴侶有親密行為,只係用手同口但沒有插入,為什麼3/6就有膀胱感染的感覺?不知有否就醫或驗尿確診?為何3/6-3/8就開始服用消炎殺菌藥? 3/8有體外摩擦親密行為,覺得下陰有點不適,可能是外陰炎的感染。

二.    周期第10日雖靠近危險期,但無插入只係體外摩擦,應不會有懷孕風險。除非月經過期不來,才需要進行驗孕確定。

三.    理論上膀胱炎期間,不可以進行插入的動作,因會加重膀胱炎,但一般無插入的親密行為應不會影響。

鴨嘴大夫 2021/3/11

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三.即時醫訊 (相關文章請參閱「婦女健康醫療網」「婦女醫藥新知」

美國臨床內分泌學家協會幫助骨質疏鬆症治療選擇的新建議(婦女醫學)

[鴨嘴大夫眉批]

美國臨床內分泌學家協會和美國內分泌學會診斷和治療停經後骨質疏鬆症最新臨床實踐指引中要解決的兩個問題:使用新的雙重作用的合成代謝藥物羅莫珠單抗romosozumab的建議,以及如何在骨質疏鬆劑之間安全過渡。

一.    在關鍵更新中,重點是骨折風險評估工具在骨質減少患者骨質疏鬆症診斷中的作用。

二.    澄清高風險與極高風險患者的風險分層,這對於確定藥物的初始選擇,和治療持續時間至關重要。

三.    澄清高風險與極高風險患者的風險分層,這對於確定藥物的初始選擇,和治療持續時間至關重要。

四.    提供了有關市場上最新的骨質疏鬆症藥物之一的合成代謝藥物羅莫珠單抗,適用於極高風險的人群,以及那些在特立帕肽teriparatide或阿巴洛哌肽abaloparatide已經竭盡全力者」;但不應將其用於心血管事件高風險或近期有心肌梗塞或中風的患者。

五.    該指引反映了有關骨質疏鬆藥物假期的不斷發展的數據,還解決了轉換治療的問題和臨床挑戰。在停止合成代謝藥物(,阿巴拉帕拉肽,羅莫珠單抗或特立帕肽)後,應改用抗再吸收劑(如狄諾單抗或雙膦酸鹽)治療,以防止骨礦物質密度損失和骨折的療效。如果要終止地諾單抗denosumab,則應在有限的時間內適當過渡到抗吸收劑,例如一次注入雙膦酸鹽唑來膦酸鹽。

六.    除了溝通骨質疏鬆症治療的潛在風險和預期收益外,臨床醫生還應確保患者充分意識到,當沒有治療時,骨折及其後果的風險,例如疼痛,殘疾,喪失獨立性和死亡。並且在評估患者的骨折風險時,必須將T評分T-score與臨床風險因素(尤其是高齡和先前的骨折)相結合,並且臨床醫生應認識到,在製定治療計劃時,絕對骨折風險absolute frac­ture risk比風險比率risk ratio更有用。

關於使用新的雙重作用的合成代謝dual-action anabolic agent藥物羅莫珠單抗romosozumabEvenityAmgen)的建議,以及如何在骨質疏鬆劑osteoporosis agents之間安全過渡,是美國臨床內分泌學家協會American Association of Clinical EndocrinologistsAACE)和美國內分泌學會American College of EndocrinologyACE)診斷和治療停經後骨質疏鬆症最新臨床實踐指引clinical practice guidelines中要解決的兩個問題。

這組作者說:「該指引對於內分泌學家,一般醫師,監管機構regulatory bodies,健康相關組織以及感興趣的外行,有關停經後骨質疏鬆症的診斷,評估和治療的一種實用的工具。」

該指引guidelines重點關注與停經後骨質疏鬆症相關的12個關鍵臨床問題,並提供52項具體建議,每個建議均根據證據標準level of evidence進行分級。

它們還包括一種治療算法treatment algorithm,可幫助指導治療的選擇。

重申骨折風險評估工具在骨質減少症患者診斷中的作用

在關鍵更新中,重點是骨折風險評估工具Fracture Risk Assessment ToolFRAX)在骨質減少osteopenia.患者骨質疏鬆症osteoporosis診斷中的作用。

傳統上已根據在沒有骨折的情況,基於低骨礦物質密度bone mineral densityBMD)存在下,將患者診斷為骨質疏鬆症。但更新後的指引指出,使用骨折風險評估工具可以診斷患有骨質減少和骨折風險增加的患者。

「使用骨折風險評估工具和骨質減少來診斷骨質疏鬆症,是幾年前美國國家骨健康聯盟National Bone Health Alliance首次提出的,在2016年的指引中,我們對此表示同意,」指引工作組guidelines task force共同主席Pauline M. Camacho醫師,告訴Medscape醫學新聞。

伊利諾伊州Maywood市,Loyola大學骨質疏鬆症和代謝性骨病中心Metabolic Bone Disease Center主任,醫學教授Camacho說:「我們在2020年指引中,重申我們認為這是有效的診斷標準criteria。」

「這是有道理的,因為當骨質疏鬆症患者的骨折風險評估工具達到閾值thresholds時,建議進行治療。因此,為什麼他們不符合診斷骨質疏鬆症的治療標準?」

指引指出,基於骨折風險評估工具評分的骨折風險增加,也可用於確定藥物治療,其他傳統因素(例如T分數T-score低或脆性骨折fragility fracture)也可以用於確定藥物治療。

高風險與極高風險指引的首選治療

另一個重要的更新是澄清高風險與極高風險患者的風險分層,這對於確定藥物的初始選擇,和治療持續時間至關重要。

具體而言,如果患者俱有以下標準,則應考慮其骨折風險很高:最近的骨折(例如,過去12個月內),經批准的骨質疏鬆症治療期間發生的骨折,多發性骨折,骨折時服用的藥物會造成骨骼傷害(例如,長期使用糖皮質激素glucocorticoids),T分值T-score非常低(例如,小於-3.0),跌倒的風險很高或有傷害性跌倒的病史,以及骨折風險評估工具發現骨折可能性非常高(例如,嚴重的骨質疏鬆症骨折> 30%,髖部骨折hip fracture> 4.5%)或其他經過驗證的骨折風險算法。

同時,如果患者被診斷出患有骨質疏鬆症,但不符合極高骨折風險的標準,則應被視為高風險。

羅莫珠單抗Romosozumab帶入混合

另一個重要的更新,提供了有關市場上最新的骨質疏鬆症藥物之一的合成代謝藥物羅莫珠單抗romosozumab,一種針對硬化蛋白sclerosti的單克隆抗體monoclonal antibody作用的信息。

該藥物於2019年獲得美國食品藥品監督管理局(FDA)批准,用於停經後高骨折風險女性,這是基於兩項大型試驗的結果,該試驗通過建模modeling和重塑remodeling顯示骨密度顯著增加。

這些研究特別表明,與安慰劑和阿崙膦酸鹽alendronate相比,羅莫珠單抗顯著減少了X光線的椎體骨折。

Camacho指出,羅莫珠單抗「很可能適用於極高風險的人群,以及那些在特立帕肽teriparatide或阿巴洛哌肽abaloparatide已經竭盡全力者」。

指引指出,羅莫珠單抗可以安全地用於之前已接受輻射暴露radiation exposure的患者。

重要的是,由於報告稱羅莫珠單抗比阿崙特膦alendronate具有發生嚴重心血管事件的更高風險,因此羅莫珠單抗帶有一個黑框警告black box warning:不應將其用於心血管事件高風險或近期有心肌梗塞或中風的患者。

Camacho指出:「不幸的是,高風險人群通常是老年患者。」

「如果在過去的一年中有心肌梗塞或中風病史,則不應服用該藥。」她強調說:「需要臨床判斷來確定,誰有心血管並發症的風險。」

值得注意的是,特立帕肽teriparatide和阿洛帕拉肽abaloparatide具有關於骨肉瘤osteosarcoma風險的黑框警告。

轉換療法Switching Therapies

該指引反映了有關骨質疏鬆藥物假期drug holidays(譯者註:短暫停藥以減少生理和心理的副作用)的不斷發展的數據,還解決了轉換治療的問題和臨床挑戰。

Camacho說:「在2016年,我們說過不建議藥物假期,並且可以無限期地繼續治療,但是到2020年,我們認為如果某些患者不再具有高風險,就可以轉換停用該藥物。」

對於特立帕肽teriparatide和阿洛帕拉肽abaloparatide,美國食品藥品監督管理局建議將治療限制為不超過2年,對於羅莫珠單抗則為1年。

更新後的指引建議,在停止合成代謝藥物anabolic agent(例如,阿巴拉帕拉肽abaloparatide,羅莫珠單抗或特立帕肽teriparatide)後,應改用抗再吸收劑antiresorptive agent(如狄諾單抗denosumab或雙膦酸鹽bisphosphonates)治療,以防止骨礦物質密度損失和骨折的療效。

然而,終止地諾單抗denosumab可能產生明顯的負面影響。 臨床試驗表明,在停止地諾單抗治療後28年,骨礦物質密度迅速降低,並且對椎骨骨折的保護作用迅速喪失。

因此,如果要終止地諾單抗denosumab,則應在有限的時間內適當過渡到抗吸收劑antiresorptive agent,例如一次注入雙膦酸鹽唑來膦酸鹽bisphosphonate zoledronate.

在進行治療或不進行治療的情況下,對患者溝通風險

作者強調,除了溝通骨質疏鬆症治療的潛在風險和預期收益外,臨床醫生還應確保患者充分意識到,當沒有治療時,骨折及其後果的風險,例如疼痛,殘疾,喪失獨立性和死亡。

「臨床醫生有責任以完全理解的方式向每位患者提供此信息,同樣重要的是向患者學習有關文化信仰,先前的治療經歷,恐懼和擔憂的信息,」他們寫道。

並且在評估患者的骨折風險時,必須將T評分T-score與臨床風險因素(尤其是高齡和先前的骨折)相結合,並且臨床醫生應認識到,在製定治療計劃時,絕對骨折風險absolute frac­ture risk比風險比率risk ratio更有用。

作者解釋說:「治療建議可能大不相同; T值為-2.5的停經後早期女性患有骨質疏鬆症,儘管骨折風險遠低於具有相同T分數的80歲女性。」

Camacho報告了與AmgenShire的財務關係。 準則中詳細介紹了其他工作組成員的信息。

美國臨床內分泌學家協會AACE /美國內分泌學會ACE準則– 2020更新。 全文
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[
摘譯自Nancy A. Melville,New Osteoporosis Recommendations From AACE Help Therapy Selection, July 23, 2020, Medscape Medical News, News & Perspective Drugs & Diseases CME & Education Academy Consult Video News, https://www.medscape.com/viewarticle/934476.]

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四.診療室手記 (歷史回顧請到「診療室日誌」

老醫師不懂新藥?藥局藥師作賊的喊捉賊

一.    雖是至少五年前的事情,鴨嘴大夫為了升等法學助理教授,在某私立大學教醫事法學課程。有時下課休息時會義務回答學生們有關少女的疑難雜症,發現亂經及滿臉痘痘的女生還不少。鴨嘴大夫都先建議她們回家自己測量基礎體溫一個月,再來把功課表拿來給老師判讀,發現十之八九都是卵巢不排卵的問題,當然與功課,壓力,緊張,熬夜,生活不正常有關。治療的方法很簡單,只要服用排卵藥,連續三個週期月經正常了,痘痘也消失了就好了。

二.    不過鴨嘴大夫不希望與學生有醫病對價關係,通常就開個藥名給學生,建議病人去藥局買五天排卵藥吃即可。想不到不知是藥師看不懂排卵藥的藥名或什麼,還是排卵藥沒什麼利潤(六七百元)可言,或是藥師正在促銷他的健康食品---大豆異黃酮(一瓶二千元跑不掉),藥師不但不依醫師處方調劑給病人吃排卵藥,反而強力推銷又貴又沒有療效的大豆異黃酮給少女調經,最後還不忘加了一句毁謗醫師的話,告訴病人老媽說,這些老醫生都沒有追求新知,都不知道有這種新的產品,何況醫師處方的排卵藥會致癌,所以他介紹這種不會致癌的藥給病人吃,保證風調雨順,痘痘全消。

三.    其實健康食品,如大豆異黃酮是沒有療效的,這樣也罷了,如果說藥師保證可以治療痘痘者,那一定是有違法參雜雌激素才有療效。不排卵的女大學生就是因為卵巢功能不好,無法排卵,無法產生足夠的雌激素,才會滿點痘痘,要治本就要自改善卵巢功能做起。而且是不排卵才容易造成子宮內膜增生過度而致癌,那裡有讓卵巢正常排卵就會致癌的胡言亂語?何況外來補充的雌激素會因生物回饋,反而抑制卵巢功能,所以即使開始服用參雜雌激素的大豆異黃酮,痘痘暫時會減少一點,問題是一停藥或久而久之,卵巢功能反而更加衰竭,因而亂經得更厲害,青春痘更是滿臉開花,就像男生為了訓練肌肉,自行施打男性荷爾蒙一樣,反而造成圉睪丸萎縮,見錢眼開的藥師知道嗎?

四.    所以說藥師為了生意經,見利忘義情有可原,但謊言很快就會拆穿,最後病人自然會再回去找正牌的婦產科醫師治療,反正如大豆異黃酮或蜂王亂一類的健康食品,號稱有療效者一定是添加雌激素的,將來害客戶得了乳癌,子宮內膜癌,病人應該還可以找這些口袋很深的廠商求償。問題是這位怪藥師,不但昧著良心欺騙病人賺錢,而且一口二鳥,連帶把老醫師都拖下水了,詆譭一頓,以為可以加重買氣,殊不知氣得女大生的老媽說要來學校找老師(即鴨嘴大夫)算帳,怎麼敢開會致癌的藥給她女兒吃?這下子藥師就原形畢露了。

五.    然後最精彩的是這位女大學生在下週上課時,還很白目的一五一十鉅細靡遺的跟鴨嘴大夫老師報告事情經過,說她老媽聽了藥師的話氣得要死,準備要到學校來找鴨嘴大夫興師問罪。至此鴨嘴大夫只好全面投降了,發誓從此課堂上不再談論婦產科,公事公辦樂得清閒,反正吹縐一池春水,干卿底事?

六.    要檢討的是出現好幾個婦女生理常識的BUG,值得反省。母親對藥師言聽計從,居然要來學校找老師算帳?家庭主婦難道連一點婦女生理常識都沒有,難道是文盲嗎?就像典型的三姑六婆,認為癌症吃中藥就會好,幹嘛開刀?殊不知,中醫師得癌症誰會捨棄開刀或標靶化療,而勇敢的冒險去吃連自己都不知道成分的中藥去送死?藥師學問會比醫師好嗎?藥局藥師作賊的喊捉賊,敢說老醫師不懂新藥?笑不死人。這種藥師不學無術也好,行銷策略也隨他,昧著良心賺他的不義之財也罷,還敢主動誣蔑醫師,攻擊醫師的藥師還真第一次碰到,令行醫四十七年的鴨嘴大夫大開眼界。

七.    最後是已成年的女大學生,連老師的好意都不知領情。大一學生至少可以谷哥一下真相如何?還真一五一十傳達她無知母親的憤怒,又一點都不懂得講話的藝術,鴨嘴大夫哀莫大於心死,至此當然只好全面投降了。

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2.
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