本週主題:  婦女生理假不必醫師開證明

鴨嘴大夫 電子報       出刊日期:2021/03/30

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一. 網主的話          二. What's Hot

三.即時醫訊          四. 診療室手記

一.網主的話(歷史回顧請到「網主語錄」

不要再逼迫倖存者天天抱病看診了---Give me a break

一.    最近倖存者連續放了三次週休二日,禮拜六跟禮拜天連續兩天無所事事,身心舒解很多。雖只是整天躺在床上,睡飽吃吃飽睡,倖存者終於可以像一個養病中的病人一樣,好好的病一場,累了就躺在床上休息假寐,肚子餓了就去找東西吃,吃多了想吐就吐出來,不過大致上還是迷迷糊糊好好的睡一整天,終於得以像個化療中的病人一樣,可以完全放鬆,享受享受週休二日的心平氣和,沒有人催促,沒有人要這個要那個,抽空還可由小兒子帶著倆老去吃大餐,大塊朵頤大開眼界。

二.    最重要的是除了週休二日,同樣碰到有連休的日子或國定假日,大家都可以休息了,現在倖存者也不落人後,終於也可以與大家一樣連休了。這時候倖存者就不必一大早趕著上午十點去上班,趕著不要遲到,又趕著怕病人太多吃不消,上氣接不著下氣,更無法忍受的是千辛萬苦喘著氣來上班,居然小貓兩三隻,幾乎沒有病人可看,倖存者只能趴在問診桌上休息等病人,更累。

三.    如今倖存者抱病看門診已經是對病人盡了最大的努力了,現在等於是用生命賣命在看病,這是責任感使然。尤其倖存者現在心臟心律不整又加上巨球性貧血,肺水腫。尤其剛出院看門診時,碰到內診的病人,倖存者檢查到一半時就開如缺氧呼吸衰竭,就要趕快匆匆的結束內診,回去診療桌旁先深吸一兩口氧氣才能恢復正常,不然的話講話就會一直上氣接不著下氣下去,連話都說不出來。

四.    今非昔比,倖存者真的體力不支,吃不消要放下了,但眾人異口同聲一致反對,尤其倖存者的老婆及護理長都搞錯了,她們以為倖存者就像民國101年脊椎滑脫一樣,開刀六小時釘了六根鐵釘,住院七天出院後第二天就開始看診;她們以為105年倖存者頸椎狹窄開刀六小時,換置一頸椎體及三個椎間板,出院休息三週之後,就可生龍活虎恢復正常門診了。所以這次開刀已過三個月了,她們認為早就應當恢復正常門診了吧,老婆及護理長固然為病人著想求好心切,不要常讓病人白跑一趙,無話可說,但倖存者呢?

五.    問題就是,倖存者這次在去年1223號開了十個小時的的胃食道重健手術,至今雖然已經三個月了,體力還是不支,尤其目前仍繼續在吃一年的抗癌藥繼續控制,整天虛累累之外,巨球性貧血也一直都還沒有矯正,除了下肢水腫,甚至還有肺水腫都尚未完全吸收,一躺下來就連環咳嗽,難怪精神一直不繼,每天都累得要命。倖存者才不得不曉以大義,告訴她們倖存者現在等於賣命在看病,用盡僅僅存的體力在作最後一搏,但還是要給倖存者保留一口氣,至少門診可以少看一點,讓倖存者有幸享受一下什麼叫週休二日,以及連休時放任的輕鬆,倖存者說不定還可以多活一二年,繼續服務倖存者門診的VIP貴婦們。

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.What's Hot
(歷史回顧請到「What's Cool」 /相關文章請參閱婦女健康醫療網您問我答集

 

如有任何問題,歡迎至 "請問鴨嘴大夫"提問!!

 

三.即時醫訊 (相關文章請參閱「婦女健康醫療網」「婦女醫藥新知」

停經後婦女使用替勃龍Tibolone、雌三醇或常規荷爾蒙替代療法治療後的乳腺攝影密度(婦女醫學)

[鴨嘴大夫眉批]

參與者接受了7種口服荷爾蒙替代療法方案之一,為期1年。接受方案(i)至(v)的患者中,分別有67%,57%,30%,43%和27%的乳房X線攝影密度增加。接受替勃龍或雌三醇治療的患者均未見增加。總體而言,在210例接受治療的患者中有6731.9%;與30個對照組相比38.6%有所增加。

考慮到最近有跡象表明,長期使用荷爾蒙替代療法和乳腺癌診斷之間存在關聯。各種常規的荷爾蒙替代療法療法與乳房X線攝影的實質密度增加有關,密度增加本身,已顯示出與患乳腺癌的風險增加相關。此外,密度的增加會損害乳房X線攝影的判讀,增加篩查程序的失敗率。因此,應該是開處方醫師的重要考慮因素。

結論是組織特異性藥物替勃龍和短效雌激素雌三醇均不會引起乳房密度的增加,替勃龍(或雌三醇,如果合適)可能是女性關注的首選荷爾蒙替代療法。

摘要與介紹

[目的]

比較替勃龍,雌三醇和常規荷爾蒙替代療法hormone replacement therapyHRT)對停經後女性乳房X線攝影實質密度parenchymal density的影響。

[設計與設置]

這是在智利的兩家專科門診診所進行的非隨機,前瞻性,縱向,對比研究。

[患者和參加者]

210名年齡小於65歲,非肥胖,基線上乳房X光檢查正常的停經後婦女。

[方法]

參與者接受了7種口服荷爾蒙替代療法方案之一,為期1年。治療為(每日劑量)為:(i)雌二醇estradiol 2毫克; (ii2 毫克雌二醇加5毫克醋酸甲羥孕酮medroxyprogesterone acetate (MPA),連續1016/週期;(iii)雌二醇2毫克加連續醋酸甲羥孕酮2.5毫克; (iv)組合馬雌激素combined equine estrogensCEE0.625毫克; (v)組合馬雌激素0.625毫克加上連續醋酸甲羥孕酮5毫克;(vi)雌三醇2毫克;或(vii)替勃龍tibolone2.5毫克。此外,研究包括年齡匹配的30名未經治療的對照個體。

[結果]

接受方案(i)至(v)的患者中,分別有67%,57%,30%,43%和27%的乳房X線攝影密度增加。接受替勃龍或雌三醇治療的患者均未見增加(與常規荷爾蒙替代療法相比均p <0.05)。總體而言,在210例接受治療的患者中有6731.9%;[30個對照組之一(3.3; 95%置信區間CI 0%,17.2%)相比,95%的置信區間(CI25.7]38.6%有所增加。

[結論]

組織特異性藥物tissue-specific agent替勃龍和短效雌激素short-acting estrogen雌三醇均不會引起乳房密度的增加。含有雌二醇的方案比採用組合馬雌激素的方案,以及沒有對手unopposed,而不是相反opposed的方案的乳腺癌密度增加的頻率更高。替勃龍(或雌三醇,如果合適)可能是女性關注的首選荷爾蒙替代療法。通過減輕血管舒縮和泌尿生殖器症狀,並預防骨質疏鬆症,為停經後婦女提供了無疑的好處。

但是,仍然有一些關於常規荷爾蒙替代療法療法(即單獨或與孕激素一起,含有雌二醇或雌激素的療法)對乳腺組織的影響的擔憂,特別是考慮到最近有跡象表明,長期使用荷爾蒙替代療法和乳腺癌診斷之間存在關聯。

研究表明,各種常規的荷爾蒙替代療法療法與乳房X線攝影的實質密度增加有關,密度增加本身,已顯示出與患乳腺癌的風險增加相關。此外,密度的增加會損害乳房X線攝影的判讀,增加篩查程序的失敗率。因此,缺乏隨治療而增加乳房X線照片的密度,應該是開處方醫師的重要考慮因素。

我們希望比較組織特異性荷爾蒙替代療法替勃龍和弱雌激素激素雌三醇與常規含雌二醇和含雌激素的荷爾蒙替代療法方案對乳房X線攝影密度的影響。儘管先前的研究已經檢查了荷爾蒙替代療法對乳房密度的影響,但其中許多是很小的或不受控制的並未區分治療方案,或僅研究了一種雌激素。

替勃龍已被證明可有效治療更年期症狀和預防骨質流失。此外,與含雌二醇或組合馬雌激素聯合用藥的荷爾蒙替代療法相比,其顯著降低陰道出血和乳房壓痛的發生率。

比較替勃龍,雌三醇或常規荷爾蒙替代療法治療一年後,停經後婦女的乳房X線攝影密度模式的變化。體外和體內研究表明,替勃龍對乳腺細胞沒有雌激素作用:它既抑制了乳腺組織中雌二醇的局部生成,又抑制了大鼠乳腺腫瘤的生長和發展。

[摘譯自Isabel Valdivia, Clin Drug Invest. 2000;20(2), News & Perspective Drugs & Diseases CME & Education Academy Consult Video Clinical Drug Investigation™. https://www.medscape.com/viewarticle/406186.]

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四.診療室手記 (歷史回顧請到「診療室日誌」

婦女生理假不必醫師開證明

一.    星期三早上門診來了一個18歲的初診少女,開口就說她要請鴨嘴大夫開一份經痛診斷書,要請假。本院寫經痛診斷書的SOP就是必須由醫師內診,確定真的是月經來潮才可開立,否則病人根本沒來來月經,醫師沒有檢查還在診斷書上寫:「經痛需休養三天」,豈不是在偽造文書,自掘墳墓?為了一份二百元的醫師診斷書,因而身敗名裂,真的是跳到黃河也洗不清。

二.    接著鴨嘴大夫多事,再詳細問起來病人月經時間及持續狀態,發現她這次來經離上次月經才十多天,而且有血塊,持續七至九天,明顯的根本是內分泌失調不排卵引起的亂經,因亂經經血過多而引起子宮痙攣,那裡是生理性的經痛?鴨嘴大夫建議她可以吃藥治療,經血會止血,而且不會拖那麼久,最重要的是就肚子就不會痛了。不過初診病人防衛心重,醫病之間本來就不易溝通,所以病人堅決拒絕治療,只要開診斷書休假就好了。

三.    因為這種亂經的經痛天數也不一定,所以只好在診斷書上先寫宜在家休息三天。只是病人寧願這樣失血過多,又經常經痛,實在是在無法了解。其實如果月經來的時候,大都只是一天不舒服(月經困難),其實可以直接跟老闆報告就可以請一天的生理假,根本不需要醫生的診斷書。而這個病人應該飽受亂經及引起的腹痛困擾,可以透過排卵來調整月經,就不會造成這麼多無謂的痛苦,但是病人拒絕治療,鴨嘴大夫也愛莫能助。最後只好要求她回去量一量基礎體溫,必要的話可以就近找婦產科醫生來調整她的卵巢功能,月經調順了,就不至於半個多月就要經痛請病假,老闆員工都很困擾。

四.    依勞動部民國 104 10 26 日勞動條 4字第 1040130819 號函,有關生理假規定 :性別工作平等法第 14 條規定:「女性受僱者因生理日致工作有困難者,每月得請生理假一日,全年請假日數未逾三日,不併入病假計算,其餘日數併入病假計算。前項併入及不併入病假之生理假薪資,減半發給。」係基於女性生理上之特殊性,明定女性受僱者之生理假,#爰每次以一曆日為原則。

五.    可見生理假重點有()生理假不需要證明。 ()生理假無年齡限制。()一次以一個曆日為原則,跨曆日合併計算。 ()雇主不得拒絕。()不得扣發全勤獎金或不利對待。 ()部分工時勞工也有生理假(https://bit.ly/39ulUpA )。其實勞動部對生理假是很照顧女性勞工的,比較特殊規定是 女性勞工請「生理假」免附證明文件或開醫師診斷書,若老闆違反者,依《性別工作平等法》第38條規定,可處新台幣1萬元以上10萬元以下罰鍰。(https://bit.ly/3dfZny1

六.    有疑問的是,生理假真的無年齡限制嗎?嚴格來說,依照勞動部的解釋,是否可以請生理假的資格,應該是依照女性是否停經而定,而與年齡沒有絕對的關係。行政院勞工委員會民國 91 06 14 日勞動 3字第 0910026837 號函 。「依據兩性工作平等法第 14 條及兩性工作平等法施行細則第 13 條,女性受僱者在停經前因生理日致工作有困難者,每月得請生理假一日,#並無年齡之限制」(https://bit.ly/3cAaYsI

七.    問題是現代婦女平均停經年齡是51.2歲,少數婦女天生美麗質可到60餘歲仍有少量月經,只是經血量少之又少,且通常不會引起生理痛,所以若有女性受僱者在停經前因生理日致工作有困難者,必要的話最好請婦女去婦產科檢查,查一下出血或不適的真正原因,尤其是停經後出血(有時是病人亂吃女性荷爾蒙所致)有十分之一的可能是子宮內膜癌,十分之二三可能為子宮內膜增生過度,不要只為了一個生理假,耽誤了早期現病變的機會。

八.    第二個 有疑問的是是如果已切除子宮或卵巢,可否請生理假?官方指排卵日及原行經之日仍因荷爾蒙變化而有身體不適,應可屬「廣義生理日」仍要給假 。勞動部民國 105 02 03 日勞動條 4字第 1040132621 號函的解釋是說「因病切除子宮及卵巢,如經由適當醫學方法合理判斷女性勞動者仍有排卵,且於排卵日及原行經之日仍因荷爾蒙變化而有身體不適,應可屬「廣義生理日」,如因而致工作困難,得依性別工作平等法規定請生理假。」

九.    「廣義生理日」之認定,係依據前行政院衛生署 95 23 日署授國字第 0950400912 號函轉台灣婦產科醫學會同年 10 日台婦醫字第 95151號函略以:「關於生理日,因病摘除子宮但未切除兩側卵巢,手術之後如果卵巢仍然有功能,則還是有正常排卵之可能;不過由於子宮已切除,因而無法直接以月經來潮的狀態來判斷是否正常排卵,而必須藉助病史、基礎體溫或檢測血中荷爾蒙等方法來判斷;因此,如果確能經由上述適當的醫學方法而合理判斷女性勞動者仍然有排卵,且於排卵日及原行經之日仍因荷爾蒙變化而有身體不適,則對生理日可能引起之症狀而言,應可屬於『廣義生理日』的認定範圍。」(https://bit.ly/3rCpynH

十.    有疑問的是,生理痛或經痛大都是子宮的痙攣,尤其原發性經痛發生的原因,最可能是因為子宮內膜細胞釋放前列腺素,促使子宮肌肉壁強烈收縮,造成子宮內壓力升高,進而產生的疼痛。一般認為月經初期脫落的子宮內膜中會釋放出前列腺素,而前列腺素可能就是產生經痛的主要原因,這就是因此子宮壓力過大時,會造成子宮缺血的原因(https://bit.ly/39upbWa)。若女性勞動者已摘除子宮,沒有子宮導致痙攣,怎麼還會有「於排卵日及原行經之日仍因荷爾蒙變化而有身體不適」的機會,豈不是滑天下之大稽?

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