本週主題:  不實的醫學觀念引導錯誤的自我治療

鴨嘴大夫 電子報       出刊日期:2021/04/27

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一. 網主的話          二. What's Hot

三.即時醫訊          四. 診療室手記

一.網主的話(歷史回顧請到「網主語錄」

任性一下的起床氣

一.    想不到現在七老八十了,鴨嘴大夫還是不免有起床氣。不管是半夜起來,自己一個人坐在飯桌上吃宵夜看報紙,如果老婆經過在那邊嘮嘮叨叨,都會沒有好氣得懶得回應,甚至理都不想理她。如果沒有人打擾,自己喝完咖啡或吃完宵夜,就去打一打電腦,在鴨嘴大夫部落格發發牢騷,發洩一些莫名的怒氣,不到一個小時就煙消雲散過去了,又開始恢復為和藹可親,笑口常開,平易近人的彌勒佛了。

二.    其實這個起床氣可以說是鴨嘴大夫從小就養成了的壞習慣,小時候睡午覺下午三四點醒來,一定要會無緣無故,自己一個人在床上哭鬧一番,也不知在傷心什麼?生氣什麼?此時老媽就會一直安慰小鴨嘴大夫,自己就趁機會撒嬌一下愈哭愈大聲。不過好在有自知之明,一個小時之內就慢慢恢復正常了,鴨嘴大夫心知肚明,否則歹戲拖棚,等下老爸出面就要竹筍炒豬肉了,反正已發洩了平日不公的愳怨氣,所以也該懂得應該適可而止了。

三.    其實這個起床氣跟鴨嘴大夫的在家庭排行的身分地位有關,因為鴨嘴大夫有七位兄弟姐妹,鴨嘴大夫排名倒數第二,也就是說是一家之中最不被人關心的那一位。四位兄弟之間老大當然是天之驕子,老爸是公務員,老媽說過家裡都沒有米飯可以吃了,當時唸台大經濟系的大哥說要買一個手錶,老媽也只好把公家配給的米賣掉去買一個手錶給他。老二雖然沒有老大那麼好命,但都是繼承老大不要的的二手貨,倒也差強人意,輪到老三鴨嘴大夫當然是第三手貨也無話可說,可是碰到第四位小弟,天之嬌子,居然就是通通買新的,這一點從小到現在快70年了,鴨嘴大夫還是想不通,不服氣。

四.    另外最刺激鴨嘴大夫幼小心靈的,就是過年發放壓歲錢。從二哥,三姐,鴨嘴大夫及小弟都是伸手要拿紅包的人選。每人剛好差兩歲,慣例每次都是從二哥開始,每人遞減一百元沒有話說,但是輪到小弟就偏偏不減而跟鴨嘴大夫一樣的價碼。每次跟老媽抗議這種不平等待遇都無效,誰叫你要排行倒數第二?可笑的是不管鴨嘴大夫在學校念第一名,初中高中都考上第一志願,甚至考上醫科當了醫生,每位家人來看病接生開刀都免費優待不要錢了,這種倒數第二的霸凌心態依然存在,根深柢固。

五.    所以即使鴨嘴大夫不管多有錢,多有身分地位多謙卑,多會拍兄長馬屁,還是一樣要受到許多不公平的待遇,所以難怪到現在還是不由自主的不免會有起床氣,信不信由您。好在至少這是一個舒壓的方式,只是老婆不知道每一次都是在鴨嘴大夫在獨自生悶氣時嘮嘮叨叨,所以常常平白被在氣頭上的鴨嘴大夫臭罵一頓,都還不知道為什麼老人的脾氣,怎會變得這麼不好?其實過了起床氣之後鴨嘴大夫還蠻溫柔體貼的,甚至兒子小時候爬到鴨嘴大夫頭上,把正要出門卜卜班,剛吹好的頭髮扯亂了,鴨嘴大夫也照常嘻皮笑臉面不改色,一點都不生氣,這點連老婆都敬佩不已,信不信由您,

六.    自從開始養病,鴨嘴大夫目前已任性到週休二日外,每天只看五天上午兩個小時的門診,專心養病。鴨嘴大夫覺得壓力減少很多,睡覺休息的時間也增加了不少,至少累了就可以去睡,睡醒了還是有點累就繼續再睡,不必像以前一樣,接著要看門診,要準備什麼資料啊,要上網查什麼東西,總是有做不完的事情,就是再睏再累也都沒有給自己停下腳步休息的機會。現在命在旦夕之間,睡飽吃吃飽睡,天天打五支靜脈營養針,兩天還打一瓶白蛋白,補得胖嘟嘟的臉色紅潤,每天也都睡得太飽了,還怎敢有什麼起床氣?

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.What's Hot
(歷史回顧請到「What's Cool」 /相關文章請參閱婦女健康醫療網您問我答集

 

如有任何問題,歡迎至 "請問鴨嘴大夫"提問!!

 

三.即時醫訊 (相關文章請參閱「婦女健康醫療網」「婦女醫藥新知」

更年期荷爾蒙治療:讓女人自己決定(婦女醫學)

[鴨嘴大夫眉批]

有證據表明與更年期荷爾蒙治療有關的潛在危害,特別是浸潤性乳腺癌。與婦女健康計劃的雌激素-孕激素療法試驗結果相反,子宮切除術後婦女健康計劃僅雌激素試驗的後續結果,未發現患乳腺癌的風險增加,但雌激素--孕激素療法和更年期荷爾蒙治療都增加了血栓栓塞和中風的風險,同時降低了骨折和糖尿病的風險。

所有全身性更年期荷爾蒙治療製劑,均與乳腺癌的風險增高相關,與僅使用雌激素的方案相比,雌激素--孕激素療法與更大的乳腺癌風險升高相關。,陰道雌激素的使用,與患乳腺癌的風險無關,結合型雌激素並沒有提高乳腺癌的風險,實際上,長期隨訪還降低了乳腺癌的風險。經過18年的累積隨訪,婦女健康計劃在總體死亡率,以及與癌症相關的死亡率方面的發現令人放心,尤其是對於60歲之前開始更年期荷爾蒙治療的女性而言與使用。更年期荷爾蒙治療相關的最大危險比,對應於靜脈血栓栓塞的風險升高,並且使用透皮而非口服雌激素可減輕或消除這種過度風險。

結論是有些女性,包括那些罹患乳腺癌的基線風險較高的女性,將選擇避免全身性荷爾蒙治療。但是,對於許多最近患有困擾的血管舒縮症狀的停經婦女,開始全身性更年期荷爾蒙治療是一個明智的選擇。

再次,我們有證據表明與更年期荷爾蒙治療menopausal hormone therapyHT)有關的潛在危害,特別是浸潤性乳腺癌invasive breast cancer。這對臨床實踐意味著什麼?

全身性更年期荷爾蒙治療仍然是治療更年期血管舒縮症狀的最有效方法,包括潮熱 2002年,來自更年期荷爾蒙治療HT的婦女健康計劃Women's Health Initiative (WHI) clinical trial of HTWHI)臨床試驗的初步發現指出,使用雌激素--孕激素療法estrogen-progestin therapyEPT)會增加心血管事件和乳腺癌的風險。這導致美國女性使用更年期荷爾蒙治療的人數大幅下降。

更年期荷爾蒙治療的風險收益狀況很複雜。與婦女健康計劃WHI的雌激素-孕激素療法EPT試驗結果相反,子宮切除術後婦女健康計劃僅雌激素試驗WHI estrogen-only trial的後續結果,未發現患乳腺癌的風險增加。注意到雌激素--孕激素療法和更年期荷爾蒙治療都增加了血栓栓塞thromboembolism和中風stroke的風險,同時降低了骨折和糖尿病的風險。

最近在《柳葉刀》The Lancet雜誌上發表的薈萃分析meta-analysis published in The Lancet匯總了58項觀察性研究的發現,以評估更年期荷爾蒙治療使用與浸潤性乳腺癌風險之間的關係。

所有全身性更年期荷爾蒙治療製劑,包括那些口服結合雌激素estrogen以及雌二醇estradiol和透皮雌二醇transdermal estradiol的製劑,均與乳腺癌的風險增高相關。與僅使用雌激素的方案相比,雌激素-孕激素療法與更大的乳腺癌風險升高相關。孕激素progestin的類型似乎與患乳腺癌風險的升高程度無關,陰道雌激素的使用,與患乳腺癌的風險無關vaginal estrogen was not associated with breast cancer risk.

與觀察性研究的薈萃分析相反,僅通過婦女健康計劃雌激素進行的臨床試驗發現,經長期隨訪,結合型雌激素conjugated estrogen並沒有提高乳腺癌的風險,實際上,長期隨訪還降低了乳腺癌的風險reduced, the risk for breast cancer with long-term follow-up.

我們如何解釋婦女健康計劃隨機試驗與這項新的薈萃分析之間的發現差異?在觀察性研究中,使用更年期荷爾蒙治療的女性比沒有使用更年期荷爾蒙治療的女性更容易接受乳房X線照片。因此,觀察性研究固有的檢測偏倚detection bias可解釋,薈萃分析發現與婦女健康計劃的發現之間的差異。

儘管婦女對更年期荷爾蒙治療可能如何影響其將來患乳腺癌的風險感到可以理解,但應從大局了解使用荷爾蒙治療的決定。

按絕對價值計算,與全身性更年期荷爾蒙治療相關的大多數風險是中等的。經過18年的累積隨訪,婦女健康計劃在總體死亡率,以及與癌症相關的死亡率方面的發現令人放心,尤其是對於60歲之前開始更年期荷爾蒙治療的女性而言women who initiate HT prior to the age of 60.

與使用更年期荷爾蒙治療相關的最大危險比,對應於靜脈血栓栓塞的風險升高,並且使用透皮而非口服雌激素可減輕或消除這種過度風險transdermal rather than oral estrogen attenuates or eliminates this excess risk.

一些女性,包括那些罹患乳腺癌的基線風險較高的女性,將選擇避免全身性荷爾蒙治療。但是,對於許多消息靈通,最近患有困擾人的血管舒縮症狀的停經婦女,開始全身性更年期荷爾蒙治療是一個明智的選擇。

感謝您的寶貴時間。 我是Andrew Kaunitz
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[摘譯自Andrew M. Kaunitz,Menopausal Hormone Therapy: Let the Women Decide, October 07, 2019 ,Kaunitz on Women's Health, Medscape Ob/Gyn, News & Perspective Drugs & Diseases CME & Education Academy Consult Video , https://www.medscape.com/viewarticle/919243.]

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四.診療室手記 (歷史回顧請到「診療室日誌」

不實的醫學觀念引導錯誤的自我治療

一.  30多歲的年輕病人第二次來找鴨嘴大夫看診,與初診主訴一樣因下腹痛,開業醫懷疑她可能有骨盆腔炎症,因內診時並沒有骨盆腔炎症的徴象,鴨嘴大夫證實她只是腸燥症而已。這回又是老問題,下腹痛,痛會跑來跑去,時而腹瀉排氣,且排氣之後下腹痛會好一點,一樣也是開業醫懷疑她可能有骨盆腔炎症,所以才再來看診。

二.  病人這個概念是對的,因為只有婦產科的內診才能區別是不是骨盆腔器官的發炎,尤其子宮,卵巢,輸卵管都是位於骨盆腔內的器官,從下腹部觸診不到。所以若病人指著下腹痛者大都是腸子的問題,必須由婦產科的用雙手內診的方式,觸診看看子宮,卵巢,輸卵管有否壓痛點,尤其搖動子宮頸看子宮有否子宮頸舉痛Cx lifting pain,子宮頸舉可是骨盆腔器官最典型的症狀。所以若病人沒有子宮頸舉痛,則大部分就是腸子的問題,也就是所謂的腸燥症者居多,不過若不內診,可就無法確診。

三.  病人上台檢查前,就先說好她不要塞陰道片。內診時發現病人有很多白帶,鴨嘴大夫必須拿出來作顯微鏡化驗,她又一直說她沒有白帶,外面的開業醫也說她都沒有白帶,子宮頸也沒有發炎,所以她認為是因為月經快來了,分泌物增多而已,並非子宮頸發炎。鴨嘴大夫內診的結果,的確沒有任何的壓痛點,也沒有子宮頸舉痛,所以可以確診是腸胃的問題,並非骨盆腔炎症,尤其看病人神色蒼惶緊張兮兮的,又主訴她最近工作壓力很大,更符合腸燥症的診斷情境。

四.  雖然病人沒有骨盆腔炎症,但顯微鏡下看她的白帶裡有相當多的膿細胞,表示有嚴重的子宮頸炎。不過病人說她自己早已準備了很多的陰道片,有治療細菌的,有治療黴菌的,所以不勞醫生開藥,她會自行處理。其實顯微鏡下給病人看了那麼多的膿細胞,病人還一直認為是因為月經快來了的關係,所以白帶變多,根本不是發炎,所以相信病人回去也一定不會好好治療。鴨嘴大夫只是怕說她月經來的時候,細菌會順勢自微開的子宮頸順著經血跑進子宮裡面去,到時演變成上行性感染的骨盆腔炎症就麻煩了,病人不知那裡來的自信,居然一點都不在乎,因為她根本就不認為它有白帶發炎現象,怎麼會變成骨盆腔炎症?

五.  最後鴨嘴大夫除了建議她至才要塞十四天的陰道片,再問她要不要開一些腸胃藥給她緩解腸燥症,病人說她有在吃益生菌就夠了。鴨嘴大夫試圖衛教病人說益生菌只是幫助消化,無法治癒腸燥症腸子的過度蠕動,所以還是請她去看腸胃科的專科醫師,好好的治療一下腸燥症,但她根本聽都沒有聽進去。

六.  反正從頭到尾,病人只是要確定她有沒有骨盆腔炎症已足,然後她不相信她有白帶,也不相信白帶內都是化膿性細菌感染所致,因為那個分泌物是月經要來時的正常現象。根本是雞同鴨遘,甚至她也認為腸燥症只要吃益生菌就好了,何必麻煩腸胃科醫師?問題是她吃了那麼多年的益生菌,還不是一樣照常腸燥症。最悲哀的是醫生講醫生的治療計劃,病人說她自己的的自療經驗,根本沒有把醫生的話聽進去,最後連一顆陰道片也不用,就這樣揚長而去。真是辜負了鴨嘴大夫45年的臨床經驗,面對醫學一點信任感也沒有的病人,真是白費了鴨嘴大好為人醫的熱情。

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1.鴨嘴大夫愛秀愛炫,不可自拔。
2.
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