鴨嘴大夫部落格

凡上網每第5000名網友，鴨嘴大夫要贈送鴨嘴大夫親筆簽名的鉅作「醫師私房話---醫師如何面對醫療糾紛」或「醫療糾紛與醫師風險管理」乙本，二選一。幸運網友請列印首頁並註明尊姓大名,來函或親自到鴨嘴大夫診所領取拍照留念，謝謝捧場，請大家告訴大家!

本站內容簡介

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一.網主的話     二.What's Hot

一.網主的話（歷史回顧請到「網主語錄」）

一.  過年鴨嘴大夫跑去汶萊修身養性，一團33人浩浩蕩蕩在帝國飯店渡假村休閒五天。對鴨嘴大夫來說，只要離開台北，遠離職場就是休閒，即使在豪華寬敞的房間裡睡大頭睡都是至高無上的休閒享受，還未吃藥，血壓居然都保持正常，足見平日無形的壓力有多大。

二.  1 月25日回國後，愧對網友年前的Q&A，因過年員工放假，無法上傳資料，延至30日網友才能見到答覆，先致十二萬分歉意，並補祝各位網友新年快樂。

三.  傷心的網友來函，「請幫幫我」，請求：「你好：我看到你們的網站．我想po文請大家幫我找狗狗，但是我不會，可以請你幫個忙麼!!遺失地點:政大。狗名:旺旺。年齡:約10歲。特徵:有狗環黑色的，牠很特別尾巴和耳朵後面的毛，有一點自然捲，舌頭上有黑斑。聯絡電話:0911463605，請你們幫幫我，謝謝！」

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二.What's Hot
（歷史回顧請到「What's Cool」 ／相關文章請參閱婦女健康醫療網 或醫事法學教室）

1.您問我答集/Q: 請問有什麼建議可以提升陰道的免疫力

2.您問我答集/Q: 什麼情況會發生醫師接生時不小心將胎兒摔落地上？

3.您問我答集/Q: 事後避孕藥會傷害子宮或身體健康嗎？

4.您問我答集/Q: 不知是否得了癌症，還是更年期提早了？

5.您問我答集/Q: 月經來的第八天才開始吃口服避孕藥

1.您問我答集/Q: 請問有什麼建議可以提升陰道的免疫力

Q: 請問有什麼建議可以提升陰道的免疫力

鴨嘴大夫您好！想請教您幾個困擾已久的問題…

一.  口服抗生素是不是會產生抗藥性？

二.  塞劑是不是價錢不同，藥效也不同？長期反覆使用是不是也會產生抗藥性？

三.  如果抗生素沒什麼效用的話，是不是可以改塞一般的乳酸菌？那種腸胃道益生菌的膠囊？

四.  蔓越莓是偏酸的東西，家裡有膠囊的話，除了吃，是不是也可以塞？還是這個只對泌尿道感染比較有幫助？

五.  有念珠菌感染的期間，最好別行房，否則只會加重病情並讓傳染給對方？

六.  無論是否有戴保險套，是不是只要陰道受傷都容易造成念珠菌的反覆感染？

七.  經期剛結束還剩一點點的時候，免疫力是不是最脆弱？是否不能行房？

對於會陰部感染念珠菌的情形已經有三年的時間！過程中有斷斷續續的到醫院看診、婦科診所看診…，每次都跟我說這是陰道發炎，是豆腐渣塊狀的分泌物，就是黴菌的念珠菌感染…。第一次塞藥治好，是七天份的塞劑，過幾個月後，某次行房過後，陰道受傷後又開始癢，再次感染…，過程中，有自行買藥塞了十四天…也有買七天份的，反反覆覆的塞，但經期來就沒塞…，直到快結束才又塞塞劑…，通常效果只維持個三天，就又覆發…。

經過幾個月後，第二次治好，是口服抗生素+三顆塞劑，好了兩三個月後，某次行房過後又跟上次一樣…，之後再去這家診所看診，也使用同樣的方式，口服+塞劑…就沒效了…，連續去了兩次都沒效，都是等三、四天過後就覆發。事後癢得很難過的時候，就擦婦科給的藥，再不行就塞七天…，不然就放著不管…，這段時間完全沒再行房。最後過了半年多，是爸媽帶我去看醫生，拿三顆塞劑，兩天塞一次的…．也沒用，一個星期後又覆發…，所以我又自行去買藥，先塞了一顆藥局買的塞劑，隔天就換塞GYN O phiilus的陰道益生菌，益生菌連續塞了14天後（連經期來的時候也都繼續塞益生菌 ），等了一週後行房，都沒問題，過了一個月，在經期的第五、六天行房，就似乎又覆發…，分泌物少但是成一塊一塊的，還有點癢…。

PS:每次行房大多都隔一個禮拜，因此想請問有什麼建議可以提升陰道的免疫力，恢復成以前尚未感染的狀態…。以上，麻煩您了！謝謝鴨嘴大夫過目至此。

A：鴨嘴大夫回答：

一.  口服抗生素若未在醫師指示下按時服用，或濫用或任意中斷使用，就會產生抗藥性。

二.  塞劑因對抗的病菌不同，或作用不同，藥效長短不同，而有不同的製品，不同的價錢及不同的藥效。若非對症下藥，長期反覆濫用也會產生抗藥性。

三.  如果抗生素沒什麼效用的話，應請醫師換藥，或作病菌培養及藥物敏感試驗再換藥，黴菌感染不用抗黴菌口服藥或陰道塞劑，使用殺菌的抗生素治療也當然沒效；至於塞一般腸胃道益生菌的膠囊，不過在健胃整腸，陰道的益生菌與腸胃道益生菌不盡相同，何況即使使用陰道益生菌膠囊，不過在保養，增加陰道局部的抵抗力，若已感染黴菌或細菌，為時己晚，應該先好好治療完療程再說。

四.  其實陰道益生菌中最主要的是乳酸菌，乳酸菌中包含相當多種的菌株，如比非德氏菌（Bifidobacterium bifidum）和龍根菌（Bifidobacterium longum），而目前擁有最多臨床驗證的女性專用益生菌株，應是Lactobacillus rhamnosus GR-1和Lactobacillus reuteri RC-14，這些才是對人體有幫助的益生菌，坊間也有許多的乳酸菌飲料及藥劑，但是大多缺乏嚴謹的臨床試驗來證實效果，甚至有婦女聽信偏方，以養樂多飲料灌洗陰道，反而造成嚴重的陰道發炎，何況蔓越莓又不是乳酸菌，更不是酸的東西都可以殺病菌，反倒先把僅存的乳酸菌先殺傷感盡，造成黴菌或細菌性陰道炎，進而助長泌尿道感染。

五.  有白色念珠菌感染的期間可以行房，除非已破皮潰爛不會加重病情，但一定要帶保險套，並非一定會傳染給對方(會傳染性伴侶的通稱為性病)，大都是因為念珠菌會因接觸，而寄存在男生的陰莖上，雖未發病，但下次再度同房又會物歸原主，把念珠菌傳播回去，本來女生快治癒的黴菌感染，又再發病了，這就是所謂的乒乓球感染。

六.  只要有戴保險套，即使陰道受傷也不容易造成念珠菌的反覆感染，因為念珠菌的感染大都只是表面皮膚，不會侵入傷口，但若陰道粘膜受傷，就要注意愛滋病的傳染了。

七.  經期剛結束還剩一點點血的時候，因為病菌都會依賴血液生存繁殖滋長，所容易造成感染，最好不要行房，並非那時免疫力最脆弱的關係。

關於您的念珠菌治療史，提供幾點疑點澄清，並作為您今後治療的參考：

一.  每一次感染不可能都是黴菌(白色念珠菌為主) 感染，因為您們只是自豆腐渣塊狀的分泌物來判斷，而您從未作過病菌培養，怎麼知道不會合併其他病菌？何況冬天陰道黴菌感染的病人並不多，加上頻換醫師，每次治療都中途而廢，症狀一出現，又重新開始治療，斷斷續續，黴菌或細菌當然死灰復燃，輪番上陣。

二.  黴菌或細菌性陰道炎的療程至少要使用十四天的陰道塞劑，針對黴菌、細菌或滴蟲都有不同的陰道塞劑，必要時還要搭配口服抗黴菌藥、抗生素或抗滴蟲的藥物。醫師光用肉眼看白帶形狀，憑經驗但未作顯微鏡檢查或白帶細菌培養都未必能百分百診斷正確，何況您是到藥局自行購藥，藥師光看您臉就能診斷是什麼感染嗎？

三.  再來是乒乓球感染的問題，好幾次都是行房過後又跟上次一樣，理論上除了滴蟲感染外，先生是不必同時治療，但女生治療期間一定要用保險套，但必要時，即使讓先生服用一個療程的抗黴菌藥或抗生素藥物，未嘗不可。

四.  治療好了再塞GYNO phiilus的陰道益生菌或同時塞對症下藥的陰道塞劑都可，不過陰道益生菌的保養效果未獲臨床證實，何況女生陰道本來就有正常的乳酸桿菌，足以使陰道保持在PH值4.5或更低，不要胡亂灌洗陰道就有預防保護功能。其實要提升陰道的免疫力，除了飲食正常，睡眠充足，不要操勞過度，精疲力盡，平日服用B群維他命(克補)不無小補。另針對黴菌感染，平時少吃乳製品、糖類添加物、甜食，果汁等，少穿尼龍材質的衣物(發生黴菌的機率比穿棉質衣物的人高出三倍)，並注意抗生素、避孕藥、類固醇都可能增加黴菌感染的機率，都可減少反覆再發的可能性。

鴨嘴大夫  2012/1/30

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2.您問我答集/Q: 什麼情況會發生醫師接生時不小心將胎兒摔落地上？

Q: 什麼情況會發生醫師接生時不小心將胎兒摔落地上？

請問鴨嘴大夫:

一.  我看過一些報導說，醫師接生時不小心將胎兒摔落地上，請問是什麼情況會發生？要如何預防？

二.  生產用力的時間點該何時停止，才能防止這樣狀況發生？謝謝您不吝嗇給予答案!謝謝!

A:鴨嘴大夫回答：

一.  若有醫師在場接生時，一般是不可能會不小心將胎兒摔落地上，尤其產台的設計本來就有接生台，怎麼可能接生時會將胎兒摔落地上？除非急產(陣痛到胎兒娩出少於2小時)，或產婦用力不當，在子宮頸未開全時失控大吼大叫，造成產道裂傷及胎兒衝出到地面，或急娩(未抵達產台即分娩胎兒)，如生在電梯或計程車上者，才有可能將胎兒摔落地上。產婦若能學習「拉梅茲無痛分娩法」較能控制並配合陣痛，有產兆即應提早到院檢查，預防急產或急娩應即可預防將胎兒摔落地上的悲劇。

二.  生產用力的時間點應配合醫師或助產人員的指揮口令，待子宮頸開全後，才能在陣痛開始時才開始用力，陣痛結束時即停止用力，不但能防止上述狀況發生，還會保護產婦產道，防止日後子宮下墜。

鴨嘴大夫  2012/1/30

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3.您問我答集/Q: 事後避孕藥會傷害子宮或身體健康嗎？

Q: 事後避孕藥會傷害子宮或身體健康嗎？

大夫您好，想跟您請問：

一.  事後避孕藥會傷害子宮或身體健康嗎？三天前去看醫生，醫生開了一錠給我，說是以防萬一，是第一次吃它，心裡害怕會傷害健康.(以後不敢了><)。

二.  再來是想請問，男友有進去一點點，至今還會覺得陰道入口刺刺痛痛的，感覺很像大號太粗所引發肛門的刺痛(抱歉形容的不雅)，請問她會恢復嗎？怎麼第五天了還是這樣，該不會撐壞了吧???謝謝您喔!!

A:鴨嘴大夫回答:

一.  事後避孕藥只是防止受精卵著床，基本上不會傷害子宮或影響身體健康，不過終究只是亡羊補牢的應急作法，基本上還是事前就要做好避孕才好。

二.  只要男友有進去，陰道入口及處女膜會裂開當然會刺痛，也會因間接擠壓到陰道下方的會陰及直腸，造成肛門刺痛。好在由於女生的局部組織血管豐富，血液循環奇佳，一般都會很快就恢復正常了，建議下次不妨多加強一下潤滑。除非局部有大裂傷或出血，一週內都會恢復正常，否則真的就要就近找醫師內診治療一下。

鴨嘴大夫  2012/1/30

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4.您問我答集/Q: 不知是否得了癌症，還是更年期提早了？

Q: 不知是否得了癌症，還是更年期提早了？

高醫生:

我今年才39歲，以前有手淫的習慣。最近三四個月在月經來潮時，或來潮前幾天，身上偶爾會有潮熱感，有時半夜會醒來，身上也會偶爾有潮熱感，但都沒有心悸、出汗等症狀，體重也輕了四、五磅，而且每次月經都會推遲2~4天來，不知是否得了癌症，還是更年期提早了？

Angie

A:鴨嘴大夫To Angie:

您今年才39歲。最近三四個月偶爾會有潮熱感，但都沒有心悸、出汗等的自主神經的症狀，由每次月經都會推遲2~4天來表示卵巢功能不好，可能排卵延遲或未排卵，才會出現雌激素不足的症狀，與卵巢功能衰退至完全無月經的更年期迴然不同，何況您還那麼年輕，怎麼可能就要提早更年期了？若沒有不正常陰道出血，或有過性經驗而子宮頸抹片檢查正常，就不必煩惱是否得了癌症，而應是要請醫師檢查確診是否因不排卵而對症下藥治療即可。

鴨嘴大夫  2012/1/30

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5.您問我答集/Q: 月經來的第八天才開始吃口服避孕藥

Q: 月經來的第八天才開始吃口服避孕藥

大夫您好：

我月經來的第八天才開始吃避孕藥(美適濃)，吃了四天後，有一次不帶套性行為但無射在體內。請問：

一.  是否還有避孕效果？這個月會有風險懷孕嗎？

二.  是否要趕緊追加事後避孕藥比較保險？

三.  如果本月避孕效果很差，是否可直接停藥，等下個月再開始從月經來的第五天吃避孕藥？煩請解惑，謝謝您。

A:鴨嘴大夫回答:

美適儂Mercilon為21顆包裝的口服避孕藥，成分為Desogestrel 0.15 mg, ethinylestradiol 0.02 mg，其標準用法是：剛開始吃時第一盒是月經第一天開始吃，吃完21顆後須停藥7天再吃第二盒。一般是吃完21顆後月經約2~3天月經會來，不管月經有沒有結束，都要在停藥後的第8天開始服用第2盒，但也可以固定在月經來的第五天開始服用第二盒。

一.  您在月經來的第八天才開始吃避孕藥(美適濃)，吃了四天後，即月經來的第十一有一次不帶套性行為但無射在體內。由於口服避孕藥的作用主要在抑制卵巢排卵，太晚才開始吃會影響避孕效果，但好在性行為時無射精在體內，懷孕的風險不大。

二.  若有所顧慮，趕緊追加事後避孕藥確是比較保險。

三.  如果因為怕避孕效果很差，考慮直接停藥讓月經來，等下個月再從月經來的第五天開始吃避孕藥，亦無不可，惟本月就必須用別種避孕方法如保險套等，好好避孕。

鴨嘴大夫  2012/1/30

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三.即時醫訊 （相關文章請參閱「婦女健康醫療網」 的「婦女醫藥新知」）

二甲雙胍是否會影響多囊卵巢綜合症和卵巢儲備減少患者試管嬰兒治療時促性腺激素對卵巢的反應？

[目的]

對多囊卵巢綜合徵（PCOS）和卵巢儲備減少之患者，探討二甲雙胍metformin在試管嬰兒（體外受精IVF）治療程序中給的促性腺激素gonadotropins對卵巢反應的影響。

[設計]

前瞻，平行，隨機，雙盲性，安慰劑對照的臨床試驗。

[設置]

婦產科學術部門與私人試管嬰兒中心。

[病人]

有多囊卵巢綜合徵的原發性不孕症患者，年齡超過35歲且/或其基礎卵泡刺激素（FSH）濃度高於10 IU / L，且預定作試管嬰兒IVF週期者。

[干預]

以促性腺激素釋放激素激動劑Gonadotropin-releasing hormone agonist啟始治療計畫，和重組 recombinant 卵泡刺激素加二甲雙胍或安慰劑的高起始點劑量。

[主要觀察指標]

主要目的點Primary end point：低卵巢反應的取消率。次要目的點：其他臨床，生化和生殖的數據。

[結果]

在二甲雙胍組，由於不可接受的增加卵巢反應不佳的風險，88名參與者被隨機安排和分析後，停止登錄。觀察二甲雙胍組和安慰劑組之間，在使用的促性腺激素劑量，最高雌激素濃度，優勢卵泡dominant follicles，取出的卵母細胞retrieved oocytes，第二中期metaphase II卵母細胞的數目，各方面都有統計學顯著性差異。

[結論]

在多囊卵巢綜合徵和卵巢儲備減少的患者，二甲雙胍會惡化對促性腺激素的反應，並應在試管嬰兒治療程序中，控制性的卵巢過度刺激反應之前開始，停止服用。

臨床試驗鑑定編號：NCT01208740。

[Palomba S; Falbo A; Di Cello A; Cappiello F; Tolino A; Zullo F ,「Does metformin affect the ovarian response to gonadotropins for in vitro fertilization treatment in patients with polycystic ovary syndrome and reduced ovarian reserve? A randomized controlled trial. 」,Fertil Steril.  2011; 96(5):1128-33 (ISSN: 1556-5653), Department of Obstetrics and Gynecology, University Magna Graecia of Catanzaro, Catanzaro, Italy. ]

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四.診療室手記 （歷史回顧請到「診療室日誌」）

醫生手術錯誤應是過失傷害，並非過失致死

據文獻資料德國報紙Die Welt有一則關於德國醫療過失的報導：1999年10月，Kassel教學醫院的一位外科醫生，應該切除病人被癌細胞侵襲的左側肺葉，可是卻誤把健康的右側肺葉給割了。這位癌症病患因為左側肺癌，不可能再度施行手術，而在一年之後死亡。Kassel的邦法院基於醫學上的理由將這位醫生的手術行為評價為「過失傷害」，而不是「過失致死」，並處以8400歐圓的罰金[1]。

由此可見，依事實自證原則，醫師確實是開刀錯誤，誤把健康的右肺摘除，但造成病人死亡的原因，其實並非是右肺癌被摘除，而是左肺癌症本身漫延侵蝕厲害，無法進行第二次手術，但即使再度手術，也是無法控制癌症的轉移漫延，醫師確是開錯刀，但並非開錯刀造成的併發症(如出血不止，或傷口發炎)使病人致死，病人是因肺癌末期本身致命，醫師雖罪大惡極，但他只是傷害到病人良好的肺部，病人也並非因喪失生命，至於病人本身因肺部或體力等癌症惡性體質等的問題無法再接受第二次開刀，主要是肺癌太晚發現，癌症病程使然，這筆帳帳就不應該算在開錯刀的醫師身上了。

在台灣，病人最喜歡牽拖，藉機發揮想像，無限衍生情節，把所有的因果關係都混為一談，令醫師更加疲於奔命。以闌尾炎來說，能事前正確診斷者不到四分之三，但醫師若是診斷不出來，造成腹膜炎敗血症，醫師可是會被告到傾家蕩產，萬劫不復，所以臨床上醫界公認闌尾炎可以容忍百分之二十的誤診率，也就是說，開刀下去有百分之二十發現根本不是闌尾炎，但在台灣，醫師想要全身而退，恐亦難如登天。

相同境遇是子宮外孕，疑神疑鬼的鴨嘴大夫，好不容易診斷出來了，病人依然半信半疑，因為尚未破裂，病人仍健步如飛，怎麼也不相信她必須馬上住院開刀，以免輸卵管破裂造成血性腹膜炎就措手不及，但病人優哉遊哉，有的還說要回家洗澡打扮才要住院，把鴨嘴大夫急得差點中風。最終順利開刀了，也沒有病人會拿什麼來孝敬醫師，理所當然的嘛！但或病人應回診不回診，或年輕醫師沒有及早手把子宮外孕診斷出來，一旦破裂了膜膜炎直奔大醫院，再回頭怪原來醫師誤診，其實當時若回到診所，輸卵管破裂了那個婦產科醫師可能看不出來？有時或許可以怪醫師不夠警覺，或未再三強調或警告子宮外孕的可能性，但追根究底，會造成子宮外孕的原因，主要還是病人的輸卵管有慢性發炎，窒礙難行，受精卵才會著床失敗，這種錯誤與男朋友或老公也有關係，至少精子也是他們的貢獻，加上也許因偷情緊張，車震壓力大，致女性輸卵管痙攣，更會造成著床錯誤，種種天不時地不利的因素才會造成子宮外孕，當事人自己也要先有警覺才對。

即使醫師少了一分警告，沒有及時在輸卵管未破裂前，用腹腔鏡手術切除病灶，但醫師也不能一有懷疑就要病人作腹腔鏡，白作檢查也會被病人窮追猛打的。終究最後子宮外孕破裂也要開刀，就因為醫師晚診斷一步，病人開完刀就要上門強索一二百萬的誤診賠償金，甚至連喪失勞動力，減少工作收入損失都要算醫師的帳，叫醫師出錢賠償？病人及她的男友都忘了，子宮外孕即使不破裂，也必須要作腹腔鏡切除，難道就不會喪失勞動力，不會減少工作收入嗎？造成子宮外孕的罪魁禍首其實就是男人的禍根，看病人的男友見錢眼開，不惜露刺青耍流氓，一幅見獵心喜的貪婪像，鴨嘴大夫要是法官，就想判該男子服宮刑，下次保證就不會再有子宮外孕的悲劇了，否則該女子一次子宮外孕(發生率了三百分之一而已)，下次再次子宮外孕的機率高達十分之一，不可不防。

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