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一.網主的話     二.What's Hot

三.即時醫訊     四.診療室手記

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一.網主的話(歷史回顧請到「網主語錄」

作功德的醫師---仁心仁術不敵收支現實

一.    有一位55歲的老病人,月經雖已經相當不規則,但還斷續續要來不來,只是病人都會遵循醫囑三個月來找鴨嘴大夫調經一次。調經是用黃體素,目的就是在對抗不排卵產生的子宮內膜增生,可以說使用黃體素是用來防癌,並非使用會致癌的女性荷爾蒙雌激素。但是這一次月經慢了快四個月才過來,暏氣說她同學都停經了,都在笑她幹嘛調經讓月經來,所以她也不想調經了。

二.    鴨嘴大夫只講了一句話問說:同樣年齡,她們是不是看起來比你蒼老多了?病人眼睛一亮果然認同!接著再問病人:若真的停經了,七老八十的老嫗可不可能把月經催來?結論就是因為她自己天生麗質,卵巢不衰竭,那裡有人故意要早點停經,再亂吃雌激素來治療更年期症候群?然後再來擔心子宮內膜癌,乳癌的?甚至一旦更年期了百病叢生,什麼高血壓,糖尿病,心血管疾病,中風,憂鬱症全部接踵而來,然後又要血拼,拼命亂買一瓶二三千元的添加人工雌激素的健康食品來盲目的過度補充雌激素,造成近年來台灣婦女子宮內膜癌乳癌爆增,貢獻良多。

三.    鴨嘴大夫費盡口舌,遊說病人調經以保青春,讓卵巢不要提早衰竭,用自己體內製造的天然雌激素來保護自己,何樂而不為?事實上調經打一針黃體素,再吃五天黃體素的藥錠也不過才500元,那裡有利可圖?那像一盒兩三元的飲鴆止渴的健康食品,舉手之勞利潤更高。大部份的病人連醫生都不必請教,去找直接去藥局找藥師買藥,有利可圖,藥師更不勝其力努力促銷。蜂王乳居然可以治療燥熱盜汗心悸?植物種子也可以治療更年期的失眠?全世界只有期望奇蹟一步登天的台女,才會信誓旦旦,趨之若鶩!

四.    所以鴨嘴大夫最後半開玩笑跟病人下最後通牒說,不要調經就算了,滿一年後正式停經了,中風,心肌梗塞或水桶腰,老態龍鍾,鴨嘴大夫也愛莫能助。甚至停經後因愛美再來濫用補充雌激素,導致停經後出血或子宮肌瘤長大了,切片檢查開刀治療,不面對現實也不行。

五.    聽得懂的病人就會繼續一直遵偱醫囑來調經,事實上只要調經兩次,月經都不來的話,表示子宮內膜已經萎縮,是正常的老化現象,這時就不會有增生過度的問題,就此打住觀察也不必再繼續催經了。固然也有婦女調到60幾歲,月經還能正常如期而來,連她自己都覺得很驕傲,尤其周遭都沒有人看得出她已經幾歲了呢。

六.    鴨嘴大夫人就這幾個病人,自少女追隨至今,有如老朋友家庭醫師。所謂仁心仁術並沒有什麼了不起,只是無利可圖,安貧樂道就是,甚至診所做到入不敷出變成在作功德似的,歷經經大風大浪的鴨嘴大夫也衣帶漸寬終不悔!

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.What's Hot
(歷史回顧請到「What's Cool」 /相關文章請參閱婦女健康醫療網您問我答集

1.您問我答集/Q: 黛麗安調經藥有抑制排卵不成功的例子嗎?

2.您問我答集/Q: 為什麼口服避孕藥停藥時那幾天不會懷孕呢?

1.您問我答集/Q: 黛麗安調經藥有抑制排卵不成功的例子嗎?

Q: 黛麗安調經藥有抑制排卵不成功的例子嗎?

您好:想請問您

因為抽血發現雄性荷爾蒙比較多,有些多囊性卵巢的症狀,平時的週期大約3540天,醫生建議我吃黛麗安以調理臉上痘痘的相關症狀;知道調經藥會抑制排卵,因為是第一次吃,好奇想請問您:

一.    這幾天仍擦拭到蛋清分泌物,且為咖啡色,調經藥有抑制排卵不成功的例子嗎?

二.    有可能會是排卵出血嗎(我每天於固定時間吃藥,每天吃藥時間不落差超過半小時)?謝謝您!

A:鴨嘴大夫回答:

您現在使用黛麗安以調理臉上痘痘的相關症狀,每錠含2.0毫克黃體素cyproterone acetate0.035毫克雌激素ethinylestradiol

一.    蛋清分泌物一般在排卵前會出現,排卵後出現黃體素後就會消失,此為正常現象,惟若為咖啡色,則為少量出血,突然出血可能是由於荷爾蒙的波動,歸因於雌激素不足。調經用的口服避孕藥沒有抑制排卵不成功的例子。

二.    突破性出血 ( BTB 是各種形式的陰道出血,通常指的是聯合口服避孕藥使用者的中期出血,並非排卵出血。突破性出血是使用口服避孕藥最常見的副作用,通常發生在第一個或第二個週期,並會自發解決,必要時才需要通過使用含雌激素較高的口服避孕藥(刺激子宮內膜進一步增殖)或降低孕激素含量(會降低其穩定性)來糾正。(https://en.wikipedia.org/wiki/Breakthrough_bleeding

鴨嘴大夫 2018/5/14

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2.您問我答集/Q: 為什麼口服避孕藥停藥時那幾天不會懷孕呢?

Q: 為什麼口服避孕藥停藥時那幾天不會懷孕呢?

關於事前避孕藥的問題

一.    上個月的藥吃完後,過4天月經就來了,但是我算錯日子,在停藥第10天才吃下一包,之後吃第三顆時有內射,請問這樣有機會懷孕嗎…?

二.    另外還想請問,聽說事前避孕藥只要晚吃或漏吃就有機會懷孕,那為什麼停藥時那幾天不會懷孕呢?

三.    那多停幾天再吃為什麼就有機會懷孕?

四.    如果從停藥那天算,不是說是月經來那天算起第14天左右排卵,就算藥晚點吃,但還是能在月經後14天止住吧?

五.    如停藥之後過多久才會排卵呢? 如果是第14天左右排那我開始吃藥還能停止排卵的發生嗎? 不好意思問題很多!希望能獲得您的解答!

A:鴨嘴大夫回答:

口服避孕藥的一個原則就是必須連續7天未間斷的服藥,才能充分的抑制下視丘-腦下垂體-卵巢軸,而達到抑制排卵的避孕效果。

一.    您在停藥第10天才吃下一包,而因上個月在藥吃完後過4天來月經,等同是在月經來的第7天開始吃下一包,稍晚吃了2天,而在吃第三顆時有內射,此時尚未達到抑制排卵的避孕效果,這樣雖有機會懷孕,但算起來內射是在月經來的第9天,理論上還是在安全期之內。

二.    原則上事前避孕藥只要晚吃或漏吃就有機會懷孕,但時機也很重要,如停藥時已吃完21顆了,那幾天當然不會懷孕。

三.    多停幾天再吃的關鍵問題是,到底是在月經來的第幾天再吃?如果已近排卵日再吃,沒有達到抑制排卵的避孕效果,當然就有機會懷孕。

四.    如果從停藥那天算27 天會消退性出血造出月經,而排卵大都是是月經來那天算起第14天左右,與那天停藥無關,藥晚點吃。若未達連續7天未間斷的服藥要求,當然不可能在在月經後14天抑制排卵。

五.    如停藥之後過27 天會來月經,下個週期不再吃口服避孕藥才可能會排卵。如果是在第14天左右排卵,再開始吃藥怎麼可能停止排卵的發生,只是最多影響受孕力而已。原則上就是以月經來的第5天開始服用下一包的口服避孕藥就是,與何時停藥一點都沒有關係。

鴨嘴大夫 2018/5/14

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三.即時醫訊 (相關文章請參閱「婦女健康醫療網」「婦女醫藥新知」

婦女中年時的高心血管健康狀態,會降低日後年癡呆症風險

[鴨嘴大夫眉批]

200名年齡在3860歲的瑞典婦女進行了一項循環測試cycling test,以最大運動能力為基礎測量心血管健康狀態,其中23%被診斷患有癡呆症(平均年齡在80歲)。健康狀態水準高的患者比中等心血管健康狀態的婦女相癡呆風險降低88%,且在患癡呆症時年齡大了11歲。

結論是改善中年時期的心血管健康狀態,可能是延緩或預防癡呆的一個的可改變因素。

神經學研究表明,婦女在中年時具有高水準的心血管健康狀態cardiovascular fitness可能會降低日後癡呆症dementia的風險。

將近200名年齡在3860歲的瑞典婦女,進行了一項循環測試cycling test,以最大運動能力maximal exertion capacity為基礎測量心血管健康狀態。隨後平均隨訪29年,使用客觀評估包括反複的神經精神評估neuropsychiatric evaluations,其中23%被診斷患有癡呆症(平均年齡在80歲)。

與基線時具有中等心血管健康狀態的婦女相比,健康狀態水準高的患者在隨訪期間癡呆風險降低88%。 此外,相對於中等健康狀態medium-fitness婦女而言,那些高身體健康狀態high fitness的人,在患癡呆症時年齡大了約11歲。

研究人員寫道:「改善中年時期的心血管健康狀態,可能是延緩或預防癡呆的一個的可改變因素,結果並非因果關係,未來的研究需要關注改善健康狀態是否會對癡呆風險產生積極影響。」

神經學論文(免費摘要)
神經學編輯(免費摘要)
背景:新英格蘭醫學雜誌NEJM期刊觀察神經學對生活方式因素和癡呆症的報導(需要您訂閱的新英格蘭醫學雜誌期刊觀察NEJM Journal Watch

[摘譯自Amy Orciari Herman ,High Cardiovascular Fitness in Midlife Tied to Lower Dementia Risk Later, Physician's First Watch, In This Issue: March 15, 2018, https://www.jwatch.org/fw113958/2018/03/15/high-cardiovascular-fitness-midlife-tied-lower-dementia.]

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四.診療室手記 (歷史回顧請到「診療室日誌」

懷孕九週變雙胞胎

病人47歲生過一胎以後忽然想生,可是平時月經已經很不準,必須用到濾泡成熟激素卵子才會成熟,連續找了三個月正常排卵但都沒有懷孕,後來病人就放棄了,唯一的收穫就是月經週期變得很順。

病人說她懷孕了

做了半年再來看門診的時候,病人告訴鴨嘴大夫說她已經懷孕了,照陰道超波證實確診,病人居然連排卵藥都沒有吃就懷孕了,令人驚豔。不過病人覺得肚子有點不舒服,照超音波的時候子宮腔確有一點淤血,表示有先兆性流產的現象,連忙開始安胎,並囑每週固定時間來追蹤檢查,若有出血或痛就要診或掛急診。照超音波追蹤兩週以來,已是妊娠第8週了,發現妊娠囊大小正常,但胚胎的臀冠長發育偏小,正常應該1.8公分,但病人只有1.0公分而已,但心跳正常,就先跟病人說明有20%的自然流產率,尤其高齡流產率更高。

怕受精卵萎縮,無疾而終

不過在妊娠囊上方看到一個實體的東西,因為太小不能確定是什麼?也不像, 胎,因為若是兩個妊娠囊兩個胚胎,當然一目了然就是雙胞胎,但在一個妊娠囊內怎麼可能會有兩個胚胎?難不成是單絨毛膜單羊膜的雙胞胎?

鴨嘴大夫只好再繼承權追蹤,下週再說了。只想到高齡孕婦,病人也不離不棄,鴨嘴大夫責任重大,更要卯足全力成人之美。其實鴨嘴大夫更怕的,下週胚胎大小沒有成長,就是有心跳也是受精卵萎縮,徒勞無功。所以孕婦說她孕吐到連吃黃體素配一口水都吐出來,以至於一週沒有吃到安胎藥,結果子宮腔內的淤血反而更明顯增加了,連鴨嘴大夫更緊張起來,三令五申,寧吐也要她吃安胎藥,否則實在不看好這次的意外懷孕,就是怕受精卵萎縮,無疾而終。

懷孕九週變雙胞胎

結果511號妊娠第9週來追蹤檢查的時候,正常預期妊娠囊長徑要達6公分,病人52.4公分差強人意,臀冠長CRL2.4公分,居然發現有兩個分開的胚胎都有心跳,而且臀冠長一個2.11公分,一個2,19公分,符合近妊娠第9週大小。但與開始一樣,只見一個妊娠囊一個絨毛膜,兩個胚胎之間找不到絨毛膜或羊膜,好像同在一個羊膜腔內,那豈不是併發症最多的「單絨毛膜單羊膜雙胞胎」?那可是會發生輸血症候群,臍帶糾纏不清,甚至分裂不全形成連體嬰,故鴨嘴大夫來建議她轉診去醫學中心高險妊娠門診作詳細檢查。

不過鴨嘴大夫再屏氣凝神,放大超音波影像翻箱倒篋找了老半天,終於看到了二個胚胎之間有層膜中隔,至少知道是雙羊膜,即使單絨毛膜其併發症就少多了,胎死腹中的機會也比較少了,可見雙胞胎有幾個絨毛膜幾個羊膜,事關緊要,鴨嘴大夫真給病人嚇出一身冷汗。

. 雙絨毛膜雙羊膜

正常雙胞胎就是異卵雙胞胎,雙絨毛膜雙羊膜,胚胎各自為政,不在話下,但同卵雙胞胎就容易發生絨毛膜及羊膜的問題,所以如果是雙胎妊娠,應該在懷孕第6-14週進行絨毛膜性的診斷,因為圍產兒的預後主要取決於雙胎的絨毛膜性,而不是合子(卵)性。

雙絨毛膜雙羊膜每個寶寶有自己的絨毛膜、胎盤和羊水腔;70%是異卵30%是同卵,是發生率最高,也是胎兒併發症最小的;早期超音波下可見兩個胚囊和兩個卵黃囊,寶寶間有較厚的膜(四層,通常>2mm)。

  

. 單絨毛膜雙羊膜

兩個寶寶一定是同卵雙胞胎,共用一個絨毛膜因此也共用同一個胎盤,但有各自分開的羊水腔(睡不同房間);是最常見的同卵雙胞胎的形式,約佔70%,大約400對雙胞胎會出現一對;因為共用胎盤,15~30%的寶寶會有雙胞胎輸血症候群;如果其中一個寶寶無法存活,通常會造成另一個寶寶的併發症;早期超音波可見單一胚囊,但是有兩個卵黃囊,甚至可見很細很細的羊水隔間;中期超音波可見兩個寶寶間的膜(兩層,通常<2mm) (http://bit.ly/2wG0FQH)

單絨毛膜雙胞胎可能會發生一系列的特殊併發症,如雙胎輸血綜合征TTTS,選擇性生長受限sIUGR,動脈反向灌注序列TRAPS ,貧血-多血質序列TAPS 等。而且由於胎盤存在血管交通吻合的特點,如果其中之一發生胎死宮內的話,會造成存活胎兒的腦損傷,造成腦癱等嚴重後遺症。因此診斷絨毛膜性對於雙胎的評估及孕期管理至關重要。單絨毛膜雙胎妊娠胎死宮內的風險是雙絨毛膜雙胎的 3-4 倍,在妊娠 24 周之前發生流產的相對風險係數是後者的 9-10 倍。(https://dxy.com/column/2356

. 單絨毛膜單羊膜

兩個寶寶一定是同卵雙胞胎,共用一個絨毛膜、共用同一個胎盤也共用一個羊水腔(睡同一個房間);是最少見的同卵雙胞胎的形式,約佔5%;佔所有雙胞胎妊娠的1~2%;早期超音波只見單一胚囊,單一羊水腔,單一卵黃囊,但是有兩個心跳!是併發症最多且寶寶死亡率最高的一種雙胞胎妊娠,除了約10~15%的雙胞胎輸血症候群(TTTS)、動脈反向灌注序列、雙胞胎栓塞症候群、若一個寶寶無法存活會對存活的寶寶造成嚴重併發症,另外一種僅見於單絨毛單羊水的雙胞胎的症候群,臍帶糾結都可能輕易造成寶寶無法存活或嚴重早產。(http://bit.ly/2wE6j5Z)

單羊膜腔雙胞胎形成的原因為受精卵在受孕8天後才分裂成兩個胚胎,而此時羊膜早已形成,所以造成這兩個胚胎都在同一個羊膜腔內,大約1﹪的同卵雙胞胎為單羊膜腔。確定診斷是在產前超音波檢查時無法在兩個胚胎間發現有一分隔的胎膜。單羊膜腔雙胞胎危險性會大大增加,主要造成胎兒死亡的原因為臍帶互相纏繞,據統計至少一半以上會有併發症。處理原則為密切觀察,因無法事先預測胎兒何時會出問題。資料顯示單羊膜腔雙胞胎妊娠比較少到達3032週,但何時是生產的最佳時機仍有爭論。(http://bit.ly/2KosFu3)

結論:雙胞胎有幾個絨毛膜幾個羊膜,事關緊要

面對雙胞胎妊娠,最重要的是要在早期確定其種類,尤其要在第一孕期,最好是10週左右完成超音波的鑑別和預產期的矯正,因為隨者胎兒越長越大,可以用來鑑別其不同的特徵會慢慢消失,比如說原本是兩個胎盤可能在中期時融合,還有peak sign 會在中期變的不明顯而讓當時產檢的醫師誤以為是單一絨毛膜。(http://bit.ly/2wE6j5Z)

研究顯示,比起單胞胎,雙胞胎尤其是單羊水腔的寶寶有大概1.2~2倍的機會有先天性的異常,常見的包括:中線結構的異常:像唇顎裂、腹壁裂、神經管缺損,最極端的例子即為連體嬰;心臟血管的異常:導因於雙胞胎間的血管連通(共用胎盤)在一個寶寶夭折後可能造成活著的寶寶嚴重貧血/低血壓,而造成小頭症(microcephaly)、水腦、腸阻塞、腎臟發育不全、四肢缺損……,以及在子宮內過度擁擠造成的變形:腳掌變形、頭骨不對稱、骨盆腔脫位……。因此,第一孕期要有明確的超音波診斷雙胞胎類別、頸後透明袋。

根據美國婦產科醫學會的建議,單絨毛膜的雙胞胎妊娠在16~18週後每2~3週接受超音波的檢查,以期能確實掌握胎兒的生長情況、羊水量,來監控是否有胎兒間的輸血症候群(TTTS)、子宮內生長受限(IUGR)的發生,並且,所有雙胞胎妊娠都建議在18~22週時針對結構的發展接受高層次超音波的篩檢!( http://bit.ly/2wE6j5Z)

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