鴨嘴大夫部落格


Facebook粉絲頁

凡上網每第5000名網友,鴨嘴大夫要贈送鴨嘴大夫親筆簽名的鉅作「醫師私房話---醫師如何面對醫療糾紛」或「醫療糾紛與醫師風險管理」乙本,二選一。幸運網友請列印首頁並註明尊姓大名,來函或親自到鴨嘴大夫診所領取拍照留念,謝謝捧場,請大家告訴大家!

鴨嘴大夫
婦女健康醫療網

鴨嘴大夫電子報醫週刊
達特高 Drkao
醫師風險管理電子報

台灣醫師風險管理學會入口
鴨嘴大夫
醫事法學保險網
設為首頁
請問鴨嘴大夫
有料24小時Q&A
訂閱/取消訂閱 電子報

本站內容簡介

您是第位訪客 Since 1996

fire.gif (10528 bytes)
(Since 1996)

一.網主的話     二.What's Hot

三.即時醫訊     四.診療室手記

站內搜尋:
Loading

延伸閱讀:1.鴨嘴大夫醫週刊電子報目錄 2.臉書DrKao粉絲頁目錄 3.達特高DrKao醫師風險管理月刊電子報目錄

一.網主的話(歷史回顧請到「網主語錄」

真心換絕情---藥物流產要加收費用了

一.    鴨嘴大夫久久碰到一次病人要作合法的優生保健,實在不太喜歡做墮胎藥RU486的藥物流產,主要是藥流之後經常宮縮不好,流不乾淨,尤其經常要替別的醫師收尾(流血流了一個多月)。而且藥流要分兩個時段吃藥,第二個時段還至少要住院觀察4個小時。鴨嘴大夫通常都會要求病人一大早8點就來診所報到開始吃藥,否則延後到下午休診時間,醫生閒閒沒事沒有關係,兩名護士的加班費就不得了了。尤其有的病人比鴨嘴大夫還忙,沒時間來院觀察,早上又爬起不來,連什麼時間能來都喬不出來。

二.    那何不就作人工流產手術就好了?時間只要10分鐘,手術後休息一個半小時到兩個小時,打完點滴營養針就生龍活虎可以回家了。流產手術當中,常規會裝上血壓脈搏血氧監視器,手術中病人完全睡著沒有感覺,手術後鴨嘴大夫還會用腹部超音波檢查確定排乾淨,手術完了又有打點滴補充營養,第二天就可以照常上班上課,何樂而不為?人工流產手術唯一的要求就是必須禁食六小時以上,真正危險期只有十分鐘麻醉期間,那像藥流四小時之間,夜長夢多,病人一哀痛悲鳴起來,鴨嘴大夫也隨之忐忑不安,四個小時內度日如年。

三.    尤其碰到35歲以上婦女,又是是老煙槍者,RU486仿單明明就說血栓的危險性大增,鴨嘴大夫一五一十告訴病人了,病人照常仍視死如歸不改其志,實在頭痛。殊不知,RU486與口服避孕藥一樣,嚴重的血栓副作用可能造成中風殘障或死亡,真想不透病人又何必冒險犯難呢?所以四小時內觀察期內,鴨嘴大夫都戰戰兢兢深恐發現下列下肢、呼吸、胸痛、無力或麻木等狀況時,就要馬上急救轉診,神經都蹦得緊緊的,坐立不安:1.下肢,尤其小腿嚴重疼痛或腫脹,可能伴隨著觸痛、溫熱感、皮膚顏色改變,例如轉白、變紅或變藍。2.突然不明原因的呼吸困難或呼吸急促,深呼吸時劇烈胸痛現象增加;突發性不明原因的咳嗽(可能伴隨著血痰);你可能發生了一種深層靜脈血栓的併發症,叫做肺栓塞,這可能是因為血栓從腿部流到肺部。3.胸痛,通常是急性發作,但有時只是胸部不適,壓迫感,沉重感,上半身不適散布到背部、下頜、咽喉、手臂,連同腫脹感或窒息感、出汗、噁心、嘔吐或眩暈,您可能發生了心肌梗塞。4.臉部,手臂或腿部無力或麻木,尤其是身體的其中一側;說話或理解困難;突然的意識紊亂;突然喪失視力或視力模糊;比平常劇烈的頭痛或偏頭痛。您可能發生了中風。(http://bit.ly/2L3p7m8)。

四.    最恨的是儘管鴨嘴大夫心驚肉跳,偏偏有的病人不知何處得到的錯誤資訊,竟認為聽說藥流比較不會傷身體,吃藥比較不會痛,其實吃藥最後血塊一直排不乾淨痛不欲生時,最後還是要靠月經規則術清除,反而勞民傷財;而且四個小時觀察期之內,每個小時鴨嘴大夫都要請病人上檢查台做超音波,看子宮腔內胚胎有沒有排乾淨?每個小時還要加重藥量讓病人更痛出血更多,否則萬一真的都的都沒有反應,不腹痛又不出血而宣佈藥流失敗,最後還要病人擇期,再花一筆錢做人工流產手術,賠了夫人又折兵,簡直是自找麻煩。不但白吃了貴香香的管制藥,白住院觀察了半天,也白作了至少三次的陰道超音波追蹤,白折磨了半天,一事無成,又回到原點。

五.    所以鴨嘴大夫固然有義務先向要求優生保健的病人說明,有兩種流產的方法可以選擇,但是從病人安全的立場,其實鴨嘴大夫比較建議用人工流產手術。所以明示暗示再三告訴病人,如果沒有充分的時間配合,沒有足夠的勇氣應付,還是建議病人選擇人工流產手術,亁淨利落,但仍有一成的病人聽不懂,非作藥流不可。結果一開始藥流,腹痛如絞就受不了後悔了,痛了老半天血塊都排不出來,呼天搶地鴨嘴大夫也愛莫能助。

六.    上週六就碰到一個病人,拖到上午915分才來診所報到。昨天才千交待萬交代不要遲到,否則中午12點後,護士就都要下班了。病人還信誓旦旦一定會準時,結果一大早八點沒見到人影,打電話過去也叫不醒,其實她如果這麼忙,只要做人工流產手術三兩下不就解決了嗎?結果鴨嘴大夫在四個小時之內不但忐忑不安,忙著觀察生命徵象,又要忙著作超音波追蹤檢查進度,三位醫護人員為這位病人忙到下午近二點才平安送客。又不好意思要病人多付護士加班費,只好自己吸收。鴨嘴大夫覺得真的是真心換絕情白忙一場,心想,今後藥物流產也應該要加收一些費用了吧。

top.gif (5224 bytes)回首頁

.What's Hot
(歷史回顧請到「What's Cool」 /相關文章請參閱婦女健康醫療網您問我答集

1.您問我答集/Q: 請問醫生催經藥是怎麼回事?

2.您問我答集/Q: 請問暗紅色出血是正常嗎?

3.您問我答集/Q: 這個月的悅姿少了一顆粉色有效錠該怎麼補救呢?

4.您問我答集/Q: 時間過了這麼久可以很確定不是懷孕嗎?

5.您問我答集/Q: 我的有雙頭精是會生出連體嬰的意思嗎?

1.您問我答集/Q: 請問醫生催經藥是怎麼回事?

Q: 請問醫生催經藥是怎麼回事?

醫生不好意思,想請問一下:

一.    這是什麼狀況?是月經不穩定,還是有什麼症狀的?我女友前幾次月經時間是:上次月經 5/9~5/14 ,上上次 4/3-4/8,上上上 2/18-2/23。然後我們在 6/9 6/22 6/23這幾天都有做愛,全程戴套,有檢查都沒破 ,然後我們是6/28(推遲10天)有去看婦產科,醫生照超音波跟驗孕都是沒懷孕的,然後自己7/2(推遲14天)晚上也有驗的,用兩隻不同牌子的也都是沒有懷孕。這期間胸部都有漲,然後分泌物也很多 。我們會有用月經記錄程式,程式說是6/18-6/23會來月經,現在7/9(推遲21天)還沒來,請求醫生是什麼狀況?有懷孕嗎,還是有什麼症狀?

二.    婦產科有開催經藥三天量,吃早晚,但是只有吃早上,等於吃一半量 ,說是2-3天會來,但是都沒有,請問醫生是什麼症狀?有懷孕嗎,還有催經藥是怎麼回事?

A:鴨嘴大夫回答:

一.    您女友最後一次月經是5/9,月經週期36~45天,相當不規則。您們在月經來的第三十二天(6/9)、第四十五天(6/22)、第四十六天(6/23)這幾天都有做愛,且全程戴套。您們在6/287/2驗尿都是沒有懷孕反應。用月經記錄程式預定6/18-6/23會來月經,現在7/9還沒來,因為驗尿都沒有懷孕,可能只是月經不穩定,尤其您本來月經週期就很不規則,怕懷孕的情緒壓力影響,月經更不會來。

二.    婦產科有開催經藥,只有三天量吃早晚,一般停藥後2-3天月經都不一定會來,何況您女友又只有吃早上,催經效果更差;月經應該仍只是受情緒壓力影響而不來。

鴨嘴大夫 2018/7/16

top.gif (5224 bytes)回首頁

2.您問我答集/Q: 請問暗紅色出血是正常嗎?

Q: 請問暗紅色出血是正常嗎?

你好,鴨嘴大夫:

我今年21歲,2016925日做過人工流產,當天起至201871日服用避孕藥,之後就停止服藥。

一.    服藥期間月經只有三天血量少,停藥後服用中藥調理身體,但78日做瑜珈後當晚發現護墊上有暗紅色血,附近有淡啡色的水印,昨天和今天在護墊上都發現少量暗紅色血和淡啡色水印,用紙巾抹是少量淡啡色,請問鴨嘴大夫我這是正常嗎?

二.    還有停藥後這麼短日子有機會懷孕嗎(會不會是初期懷孕出血)

7/10

A:鴨嘴大夫回答:

您於2016925日做過人工流產,當天起至201871日期間服用避孕藥近兩年,之後就停止服藥。意思是說您自71日月經來過後,就沒有再吃口服避孕藥了嗎? 或是說您是避孕藥吃到201871日之後就停止服藥了?

一.    服用避孕藥期間月經只有三天血量少,可能是口服避孕藥的關係,也可能是人工流產手術後有的人經血會減少,倒無所謂。若您是自201871日月經來過後,就沒有再吃口服避孕藥了,但78日到今天710日都發現有少量暗紅色出血,像這種月經不該來一直來就是亂經,並不正常。問題是您吃了近兩年的避孕藥,期間不知有否每半年停吃一個月,否則過度抑制卵巢排卵功能,停藥後經常確實會有一陣子會亂經。但若您是201871日當天之後就停止服藥,停服避孕藥6日後有暗紅色月經(78日到710日)則是停用避孕藥引起的撤退性出血,仍屬正常現象。

二.    如果最後一次月經確定是201871日,停藥後這麼短日子確實沒有機會懷孕,否則仍需排除初期懷孕出血的可能性。

鴨嘴大夫 2018/7/16

top.gif (5224 bytes)回首頁

3.您問我答集/Q: 這個月的悅姿少了一顆粉色有效錠該怎麼補救呢?

Q: 這個月的悅姿少了一顆粉色有效錠該怎麼補救呢?

醫生您好:

請問一下...。我已吃悅姿大概5個月左右了!平常都大概是PM10:30後吃!7/5下午大概PM18:00有和男朋友性行為(內射),在7/5當晚出了遠門悅姿也沒帶到...,直到7/6PM10:00回到家...,在7/6PM10:40左右拿了兩顆悅姿要補吃...(爬文看過24H之內要吃兩顆...),但在吃的時候一顆藥掉了,所以只先吃一顆然後再找藥,但找了許久都找不到,在大概PM11.00左右又再去拿新的一顆吃!想請問的是...

一.    7/4當天是大概快PM11:30左右吃的...7/5當天下午有內射,7/5當天沒有吃到(第三周的第3)7/6當天補吃兩顆(但相隔半小時),這樣會懷孕的機率是有的嘛?

二.    這個月的悅姿少了一顆粉色有效錠,我該怎麼補救呢?

三.    這個月只吃23顆有效+4顆無效?

四.    4顆無效吃完不管月經有無來繼續開新的吃?還是要買新的悅姿,補吃1顆其餘當備用?(之前都有乖乖吃藥沒有漏吃過)。麻煩請您幫我解答了!謝謝醫生~

A:鴨嘴大夫回答:

一.    因為悅姿口服避孕藥是24+428顆劑型,有效成分24顆,4顆無效成分是幫助記得服藥。您在7/5沒有吃到當天是第三周的第3顆,也就是說已吃了十六天的有效成分了,理論上已達到抑制卵巢排卵的功能了,加上7/6當天也已補吃了兩顆,雖相隔半小時無傷大雅,所以即使7/5當天下午有內射,這樣應該是沒有會懷孕的機率的。

二.    這個月的悅姿少了一顆粉色有效錠無所謂,只是月經會早一天來而已。

三.    這個月只吃23顆有效+4顆仍然有效。

四.    4顆無效吃完不管月經有無來,繼續開新的吃即可,不需還要買新的悅姿,補吃1顆其餘當備用。

鴨嘴大夫 2018/7/16

top.gif (5224 bytes)回首頁

4.您問我答集/Q: 時間過了這麼久可以很確定不是懷孕嗎?

Q: 時間過了這麼久可以很確定不是懷孕嗎?

醫師您好:

我上次月經是5/306/13有性行為(無安全措施),7/4去醫院照超音波及尿液驗孕,醫生說超音波沒看到什麼,驗尿結果也是一條線。7/9有回診看醫生,沒照超音波,但有驗尿,結果也是一條線,醫生幫我打了催經針,至今7/14月經還是沒來,想請問:

一.    時間過了這麼久,可以很確定不是懷孕嗎?

二.    性行為的時間點已經過了這麼多天,驗尿結果會是100%準確的嗎?

三.    我是去醫院看診的,會有驗孕不準確的問題嗎?因為月經一直沒來所以很擔心,謝謝醫師。

A:鴨嘴大夫回答:

您最後一次月經是5/30,月經來的第十五天(6/13)危險期有無安全措施性行為,但7/4去醫院照超音波及尿液驗孕沒有懷孕,7/9有回診驗尿,結果也是一條線沒有懷孕。醫生打了催經針,至今7/14月經還沒來。

一.    時間過了這麼久應該可以很確定不是懷孕,但若一週內至7/16月經仍沒來,建議再驗尿一次確定。

二.    性行為的時間點已經過了這麼多天,驗尿結果會是100%準確!除非驗孕試紙過期。

三.    去醫院或診所看診應該都不會有驗孕不準確的問題,反倒是您太擔心了,因而影響月經一直不來。

鴨嘴大夫 2018/7/16

top.gif (5224 bytes)回首頁

5.您問我答集/Q: 我的有雙頭精是會生出連體嬰的意思嗎?

Q: 我的有雙頭精是會生出連體嬰的意思嗎?

請問大夫:

一.    我前幾天有去做精液檢驗,報告出來說不到正常15,我去問了檢驗人員,他們是說精子裡面所為正常就是完整個頭跟身體,而我的有雙頭精,這是甚麼意思???

二.    是會生出連體嬰的意思???

三.    所謂正常15又是什麼???

四.    我這種情形是不孕症狀,或者小孩有可能會發育不完全嗎???

五.    麻煩請大夫告訴我,該如何調整讓精子品質好點?

A:鴨嘴大夫回答:

一.    您前幾天有去做精液檢驗,報告出來說不到正常15,意思是說您精子形態正常的只有15%。一般精液分析,正常形態應該大於75%,也就是說您形態不正常的畸形精子,包括雙頭精者佔了85%之多。

二.    不是會生出連體嬰的意思,而是無法受精的不孕症。

三.    所謂正常15,就是說形態正常的精子形態只有15%,不正常的畸形精子有85%的意思。

四.    雖是不孕症,若透過試管嬰兒的胞漿精子注射的方式,直接將精子凖確的注射進卵母細胞以提高受精機率,仍有機會懷孕,且小孩不可能會發育不完全。

五.    是否有禁慾五天才作精液分析?是否經常穿緊身褲,是否愛洗熱水澡或泡溫泉?平日工作是否有接受到熱源(廚師,司機)或X光放射線(放射線師)?也可請泌尿科醫師檢查有否精索靜脈曲張或疝氣?可考慮動手術矯正,這些都是改善精子品質的方式。

鴨嘴大夫 2018/7/16

top.gif (5224 bytes)回首頁

三.即時醫訊 (相關文章請參閱「婦女健康醫療網」「婦女醫藥新知」

良性病變的子宮切除術:要不要切除卵巢?

[鴨嘴大夫眉批]

支持卵巢切除術的人認為,這可以預防生命後期的卵巢疾病,例如卵巢癌,其終生風險為1.3%。雙側輸卵管卵巢切除術與降低卵巢癌和乳腺癌的風險有關,每進行300次雙側輸卵管卵巢切除手術,就避免了一例卵巢癌,雙側輸卵管卵巢切除術BSO還預防將來需要進行附屬器腫塊手術。

一.    與卵巢保留相比,雙側輸卵管卵巢切除術後全因死亡率(卵巢/乳腺癌對比心血管疾病)更高,就全因死亡率而言,婦女似乎自卵巢保護中受益直到65歲。

二.    雙側輸卵管卵巢切除術與較低的卵巢癌風險相關,在自然停經之前進行雙側輸卵管卵巢切除術,乳腺癌的風險也會降低。然而,卵巢保留的婦女因癌症而死亡的風險較低。

三.    接受雙側輸卵管卵巢切除術治療的患者心血管疾病風險較高,雙側輸卵管卵巢切除術時婦女越年輕,風險越高。

四.    認知功能障礙t和癡呆症在接受雙側輸卵管卵巢切除術BSO治療的患者中更為常見,特別是如果在50歲之前完成手術者。

五.    子宮切除術可能對性功能有益(例如,如果對大肌瘤進行),但雙側輸卵管卵巢切除術可能通過引起陰道乾燥和性慾降低而對此產生負面影響。

六.    雙側輸卵管卵巢切除術後骨質疏鬆症和相關骨折的風險增加,特別是在年輕婦女中,雌激素替代能提供一些保護。

結論是,當計劃對良性疾病進行子宮切除術時,需要與患者討論雙側輸卵管卵巢切除術的利弊,是否進行雙側輸卵管卵巢切除術的決定必須個人化,考慮到年齡,癌症和心血管疾病的個人或家族史,以及接受雌激素替代療法等因素。對於年齡較小且癌症或心血管疾病風險較低的婦女,應保留卵巢。

子宮切除術與選擇性雙側輸卵管卵巢切除術

每年,在美國進行超過60萬次子宮切除術,在大約50%的這些病例中,卵巢也被選擇性地切除。支持卵巢切除術的人認為,這可以預防生命後期的卵巢疾病,例如卵巢癌,其終生風險為1.3.此外,有人認為停經期卵巢不再具有足夠的賀爾蒙活性hormonally active,婦女無法從其分泌產物(主要是雌二醇estradiol)中獲益。停經期的特徵是低雌激素血症hypoestrogenism的典型症狀和後果。

然而,停經期前後perimenopausal /停經期的卵巢並非完全無活性,並且卵巢切除術oophorectomy後賀爾蒙分泌的突然變化,可能與重要的不良健康影響adverse health effects相關。

Adelman and Sharp最近的一篇綜述,討論了選擇性雙側輸卵管卵巢切除術elective bilateral salpin go-oophorectomy的風險

雙側輸卵管卵巢切除術的後果

子宮切除術的雙側輸卵管卵巢切除術Bilateral Salpingo-oophorectomyBSO的比率隨年齡增長而增加;45-54歲的婦女比率最高。接受雙側輸卵管卵巢切除術的決定通常受到乳腺癌或卵巢癌的個人或家族史的影響。

審查回顧得出以下結論:

·            與卵巢保留ovarian conservation相比,雙側輸卵管卵巢切除術後全因死亡率All-cause mortality(卵巢/乳腺癌對比心血管疾病)更高,雌激素替代療法Estrogen replacement therapy降低了全因死亡率的風險,就全因死亡率而言,婦女似乎自卵巢保護中受益直到65歲。

·            雙側輸卵管卵巢切除術與較低的卵巢癌風險相關,在自然停經之前進行雙側輸卵管卵巢切除術,乳腺癌的風險也會降低。然而,卵巢保留的婦女因癌症而死亡的風險較低。

·            一些研究(但不是全部)表明,接受雙側輸卵管卵巢切除術治療的患者心血管疾病風險較高,雙側輸卵管卵巢切除術時婦女越年輕,風險越高。雙側輸卵管卵巢切除術後的雌激素替代療法與心血管疾病的風險降低相關。

·            認知功能障礙Cognitive impairment和癡呆症在接受雙側輸卵管卵巢切除術治療的患者中更為常見,特別是如果在50歲之前完成手術者。 雌激素替代療法與認知能力下降較慢有關。

·            子宮切除術可能對性功能有益(例如,如果對大肌瘤進行),但雙側輸卵管卵巢切除術可能通過引起陰道乾燥和性慾降低,而對此產生負面影響。

·            雙側輸卵管卵巢切除術後骨質疏鬆症和相關骨折的風險增加,特別是在年輕婦女中,雌激素替代能提供一些保護。

視點

由於卵泡follicle喪失,自然停經通常達到5051歲左右,這伴隨著卵巢賀爾蒙分泌的重要變化;周期性雌二醇/黃體酮分泌能力cyclic estradiol/progesterone secretory capacity喪失,但卵巢不會完全寂靜quiet。更年期卵巢仍然分泌雄激素(睾酮testosterone,,雄烯二酮androstenedione),佔每日雄激素合成總量的三分之一。雄激素是維持骨骼健康,性功能,肌肉質量,力量和整體能量所必需的。

雙側輸卵管卵巢切除術與降低卵巢癌和乳腺癌的風險有關,每進行300次雙側輸卵管卵巢切除術手術,就避免了一例卵巢癌。雙側輸卵管卵巢切除術還預防將來需要進行附屬器腫塊手術adnexal mass surgery

然而,一些風險 - 包括全癌死亡率all-cancer mortality,骨質疏鬆症,認知障礙和心血管疾病 - 與手術式停經surgical menopause有關。賀爾蒙替代療法可以減輕停經期低雌激素血症的影響,並且在停經前和停經期前後婦女中風險更高。

當計劃對良性疾病進行子宮切除術時,需要與患者討論雙側輸卵管卵巢切除術的利弊pros and cons,是否進行雙側輸卵管卵巢切除術的決定必須個人化,考慮到年齡,癌症和心血管疾病的個人或家族史,以及接受雌激素替代療法等因素。對於年齡較小且癌症或心血管疾病風險較低的婦女,應保留卵巢。

Medscape Ob / Gyn©2018 WebMDLLC.
上述任何觀點均為作者自己的觀點,並不一定反映WebMDMedscape的觀點。
引用本文:Peter Kovacs,良性病變的子宮切除術:切除卵巢?- Medscape - 201875日。

[摘譯自Peter Kovacs,Hysterectomy for Benign Conditions: Remove the Ovaries?, July 05, 2018, News & Perspective Drugs & Diseases CME & Education Academy Consult Video New Perspective > Medscape Ob/Gyn > Viewpoints , https://www.medscape.com/viewarticle/898791.]

top.gif (5224 bytes)回首頁

四.診療室手記 (歷史回顧請到「診療室日誌」

[司法醫學] 肩難產和臂叢神經損傷

[鴨嘴大夫眉批]

婦女在妊娠37週時入院接受催生。在分娩期間,遇到肩難產。嬰兒出生時體重為910盎司,右臂被發現軟弱無办,控告與分娩有關的人,聲稱她在陰道分娩期間遇到肩難產的風險增加。在進行陰道分娩前,產科醫生需要在醫護標準t下獲得患者的知情同意t,而他沒有這樣做。

專家認為,作為獲得知情同意的一部分,需要討論有關於肩難產的風險,如果遇到肩難產,可能會損傷嬰兒的臂叢神經,以及選擇剖腹產。患者的專家作證說,只有當產科醫生認為操作已經鬆開肩膀,醫護標準要求醫生分娩嬰兒時,面對肩難產只能使用輕度牽引。如果在使用輕度牽引時遇到任何阻力,則表明肩部難產仍然存在,因此必須立即停止牽引,並採用新的操作方式來釋放肩膀。他認為,當肩關節仍然嵌塞時,產科醫生偏離了醫護標準對胎兒頭部施加超過輕微的牽引力,並且斷言由於使用過度的側向牽引會導致右臂神經叢嚴重永久性損傷,如果施行剖腹產分娩,損傷就不會發生。嬰兒專家認為,無論干預和治療如何,她的受傷都是永久性的。

這起案件以95萬美元結案為。可見:一旦遇到肩難產,分娩嬰兒的人必須停止任何牽引,並且在進行一次或多次適當的操作之前,不要施加任何牽引。這也需要在分娩時的分娩記錄單中的圖表中記錄,並且許多機構使用基於清單的方法h來確保沒有忽略關鍵信息。這應該在任何時候執行額外操作以分娩肩部時完成,即使當時傷害不明顯。對於在分娩過程中遇到肩部難產引起臂叢神經損傷的醫療事故案件,總是聲稱分娩嬰兒的人使用過度牽引力,因為這會將人與傷害聯繫起來。雖然辯方經常這樣解釋,在頭部分娩後肩臂被卡在恥骨聯合s時,即使沒有牽引頭部臂叢神經就已受傷,但在為案子辯護例方面並不總是成功的。

案由

2012年,弗吉尼亞州一名婦女開始接受第七次懷孕的產前檢查,在此期間她被診斷為II型糖尿病和肥胖症。鑑於她有巨嬰的生產史,她在妊娠37週時入院接受催生induction of labor。在分娩期間,遇到肩難產shoulder dystocia。嬰兒出生時體重為910盎司(4790公克),右臂被發現軟弱無办limp。她被診斷出涉及第五六七八頸椎C5C6C7C8神經根nerve roots和肌肉的臂叢神經損傷brachial plexus injury。磁共振成像magnetic resonance imaging顯示至少2處神經根撕脫傷nerve root avulsions,並且由外科醫生直接觀察,他們進行了廣泛的神經移植手術nerve graft,試圖恢復嬰兒右臂的一些功能。儘管嬰兒的右臂功能和運動範圍有所改善,但她並未恢復受損神經的正常功能,也沒有恢復其受神經支配的肌肉的正常功能。

這名婦女控告與分娩有關的人,聲稱在她的護理過程中,病史,身體檢查和測試顯示,她在陰道分娩期間遇到肩難產的風險增加。患者的專家認為,在進行陰道分娩前,產科醫生需要在醫護標準standard of care下獲得患者的知情同意informed consent,而他沒有這樣做。專家認為,作為獲得知情同意的一部分,需要討論有關於肩難產的風險,如果遇到肩難產,可能會損傷嬰兒的臂叢神經,以及選擇剖腹產。患者的專家作證說,只有當產科醫生認為操作maneuver已經鬆開肩膀,醫護標準要求醫生分娩嬰兒時,面對肩難產只能使用輕度牽引gentle traction。如果在使用輕度牽引時遇到任何阻力,則表明肩部難產仍然存在,因此必須立即停止牽引,並採用新的操作方式來釋放肩膀。他認為,當肩關節仍然嵌塞時,產科醫生偏離了醫護標準對胎兒頭部施加超過輕微的牽引力,並且斷言由於使用過度的側向牽引會導致右臂神經叢嚴重永久性損傷,如果施行剖腹產分娩,損傷就不會發生。嬰兒專家認為,無論干預和治療如何,她的受傷都是永久性的。

在證詞deposition期間,產科醫生證實他懷疑胎兒巨嬰macrosomia,但是他沒有與患者討論他的懷疑。待產及分娩護士作證說,在分娩前,產科醫生告訴她,他預期會是一個大嬰兒,且他們可能會遇到肩難產。他還作證說,他在胎兒頭部施加牽引力三次:一次在McRoberts操作(將產婦大腿壓向腹部使髖骨屈曲)之後,一次在恥骨上施壓suprapubic pressure之後,以及一次在後臂分娩之後。他在分娩記錄單上寫道:「我們必須小心避免過度的牽引力。」,他還聲稱,肩難產是一種無法預測的unpredictable,不可預防的unpreventable產科緊急情況,並採用標準的產科操作。此外,他爭辯說,傷害是由產科醫生曾經觸及胎頭之前的母體生產的宮縮力maternal forces of labor所造成的。患者的專家回應說,這種母體力量損傷臂叢神經的機制mechanism只是一個未經證實的假設。

判決:這起案件以95萬美元結案

分析

對於在分娩過程中遇到肩部難產引起臂叢神經損傷的醫療事故malpractice cases案件,總是聲稱分娩嬰兒的人使用過度牽引力,因為這會將人與傷害聯繫起來。雖然辯方經常這樣解釋,在頭部分娩後肩臂被卡在恥骨聯合symphysis時,即使沒有牽引頭部臂叢神經就已受傷,但在為案子辯護例方面並不總是成功的。一旦遇到肩難產,分娩嬰兒的人必須停止任何牽引,並且在進行一次或多次適當的操作之前,不要施加任何牽引。這也需要在分娩時的分娩記錄單delivery note中的圖表中記錄,並且許多機構使用基於清單的方法check list-based approach來確保沒有忽略關鍵信息。這應該在任何時候執行額外操作以分娩肩部時完成,即使當時傷害不明顯。

[摘譯自Dawn Collins,Shoulder dystocia and brachial plexus injury , Obstetrics-Gynecology & Women's Health, Malpractice, Pregnancy and Birth, May 10, 2018,http://www.contemporaryobgyn.net/obstetrics-gynecology-womens-health/shoulder-dystocia-and-brachial-plexus-injury?cfcache=true&rememberme=1&elq_mid=1659&elq_cid=499916.]

肩難產發生率

肩難產是一種導致嚴重不良妊娠結局的產科急症,可以引起產婦子宮破裂、 宮頸或會陰嚴重撕裂、 產後出血; 新生兒臂叢神經損傷、 鎖骨、 肱骨骨折、 窒息、 顱內出血、 缺氧缺血性腦病甚至死亡等。其中, 新生兒臂叢神經損傷最為常見,發生率為8%23%,是產科醫療訴訟和糾紛的常見原因。

肩難產發生率不高,一般在0.2%3.0%,與新生兒出生體重有關,出生體重在25004000 g時, 肩難產發生率為 0.3%1.0%; >40004500 g 時, 為5%7%;>45004750 g時, 為14.3%; >47505000 g時,為21.1%。但因其準確預測性不高, 是每位助產者不得不時常面對的危急狀況。(https://kknews.cc/zh-tw/baby/6a99jp.html)

肩難產的處理

一.   一般處理

降低床頭,鼓勵產婦深呼吸,不要屏氣用力,防止胎肩嵌頓加重。

二.   屈大腿法

產婦平躺,雙腿極度屈曲貼近腹部, 雙手抱膝, 頭部抬高下頜貼近胸部, 這是肩難產處理的首選方法, 也是惟一必須實施的處理方法, 有效率達90%


McRoberts體位法操作,產婦大腿屈峀曲)

三.   恥骨聯合上加壓手法

手的放法如心肺復甦術,切忌按壓宮底,讓助手在產婦恥骨聯合上方觸到胎兒肩胛骨後方,向胎兒腹部按壓,進行連續性用力按壓或是間斷性用力均可,可使胎兒雙肩周徑輕度縮小。如果嘗試30 秒失敗後,則考慮下一步的處理方法。


(恥骨上加壓法減少胉兒雙肩峰徑,使前肩內收轉向骨盆斜徑)

四.   充分的會陰切開術

五.   其他操作 包括娩後肩法、 Woods法、 Rubin法、 Gaskin法。

旋轉手法Woods操作法,從前方進入到後肩的前部,向耻骨輕輕肩向耻骨。旋轉手法Rubin操作法,從後方進入到前肩的後部,旋轉到斜徑上。

六.    其他方法

1.      胎頭回納法 (Zavanelli法) 在宮縮抑制劑或麻醉藥的作用下,以正枕前位或正枕後位將胎頭回納入陰道, 並立即進行剖宮產術分娩。

2.      恥骨聯合切開術。

3.      鎖骨切斷法。(https://kknews.cc/zh-tw/baby/6a99jp.html)

top.gif (5224 bytes)回首頁