900421

我今年21歲，在去年年初及年底各動過人工流產手術，自最後一次去年12月動手術到現在，之間的月經一直都差不多時間來，以前18歲左右都是一個月將近兩個月才來一次，但是我不曾經痛或是其他症狀，身體一直很健康。前兩個月的月經都是差不多12號左右來的，但是這個月還沒來。在4月7日左右有過性行為，一開始並未做安全措施進入兩下，在72小時內也服用了事後避孕丸，但不知是連續熬夜一星期又壓力大,所以延遲還是什麼原因。

想請問:

1. 如果我這次又懷孕了，一定得做人工流產手術，在這麼短的間隔內，我該怎麼注意一些必要的事項？

2. 我的身體很健康，但體質很奇怪，上次懷疑懷孕期間，一共到醫院驗孕（驗尿、抽血）三次都驗不出來，醫生告訴我醫院驗的很少出差錯，開了一星期的催經藥給我吃，還是沒來，後來照陰道超音波才發現真的懷孕了。第一次懷孕也是一直到孕吐、已經有心跳了才驗出來...可不可以麻煩醫師幫我解答？

3. 如果這次真的又懷孕了，我應該吃藥還是動手術呢？吃藥怕風險...手術也怕...一連三次，我知道是自己的錯，但在求助無門的情況下，請醫師幫我解答...謝謝醫師！謝謝... 小如

A:鴨嘴大夫 To小如

您今年21歲，作過兩次人工流產手術，最後一次月經是3/12,這個月還沒來,但在4月7日左右有過性行為，72小時內也曾服用了事後避孕丸。

1. 如果這次又懷孕了，雖距上次流產手術才四個月,但仍一定得再做手術。雖然醫師不該鼓勵,但如果您能在短短間隔內再度懷孕，只能說醫師手術作得好,恢復快,又沒有後遺症,您唯一最必要注意的是要好好避孕,若長時間不想生育,可以考慮避孕果較好的「子宮內避孕器」。

2. 您上次懷疑懷孕時到醫院檢驗三次都驗不出來，可能是受孕晚,尤其您月經曾將近兩個月才來一次，可能是排卵時間很晚才驗不出來,不過說照陰道超音波才發現真的懷孕是有點離譜,因為正常驗尿驗血,血中βHCG大於50 就可驗出了,但βHCG要1200~2000以上超音波才看得到妊娠囊呢?除非胚胎早已萎縮才偶有可能。

3. 如果這次真的又懷孕了您應該相信動手術才是最佳選擇,您自己就是最好的見証,何況吃藥的確有太多不確定的生命健康風險。雖是不得己的選擇,請不要認為「是自己的錯」，今後只要作好避孕才是最重要的事,但不需要讓您的內疚反而成為您多餘的心理創傷及負擔。

最後還是希望您月經快來,的確連續熬夜心情壓力大,也才會不來月經,心情放

輕鬆,可能只是虛驚一場。鴨嘴大夫 2001/4/21

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4.您問我答集/Q: 醫生說有我骨盆收縮不好?

醫師您好:
我想請教您一個問題,希望您能為我解答。
我上個禮拜動過墮胎手術,這幾天去復診時,醫生說有我骨盆收縮不好,血塊

未排出,吃藥後過幾天應該會有效果。但血塊至今仍然未排出,已過多天情形仍不

變,請問是否我的身體有問題?還是因為當初懷孕十週多才動手術導致骨盆受傷?煩請醫師告知謝謝

A:鴨嘴大夫回答:

您上個禮拜動過墮胎手術,復診時醫師應該是說「子宮」收縮不好,才會有血

塊未完全排出,但吃藥後至今仍未見排出,建議您再回去復診,請醫師用超音波檢查才能確定真的是否子宮收縮仍不好,淤血(惡露)仍未排乾淨?必要的話,醫師會用子宮探針通一通或用「抽經術」讓淤血排出

這主要是您的子宮收縮差恢復較差,也可能和您作完人工流產手術後,都不太敢活動,以致於惡露血塊排不出來有關,但和當初懷孕十週多才動手術,子宮太大自然收縮差也有關,但還不至於導致骨盆或子宮受傷,敬請放心,但若子宮收縮一直不好,沒有好好處理也會發生骨盆腔炎症,也是不可掉以輕心。

鴨嘴大夫 2001/4/21

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5.您問我答集/Q: 這次的月事為何會變得很奇怪?

鴨嘴大夫你好:

我有一個問題想要請問你,自從工作以後我的月事就因壓力過大導致失調,經過調理過後已慢慢的正常,但這次的月事卻變得很奇怪,先是延期了14天後就慢慢的出血一天一點點,過了2.3天以後就變成咖啡色然後就開始正常。

1. 這是什麼原因為何會這樣?

2. 和吃藥有關係嗎?那是一種健康食品會有影響嗎?

請鴨嘴大夫進速幫速解答,感激不盡! 懊惱的人敬上

A: 鴨嘴大夫To懊惱的人

您的月經本來已調理正常,但這次月事先是僈了14天才一點點出血, 2.3天後變成咖啡色之後才開始正常來。

1. 這種情形最可能還是月經失調,可能這次卵巢又沒有排卵或很晚才排卵的關係,所以月經慢了兩週,接著先是子宮內膜不規則剝落(黃體素不足)而滴滴滴鏳鏳出血,最後才大量來潮。但話又說回來,有時初期懷孕流產或甚至子宮外孕也是會這樣不正常的出血模式,所以一定要先去看醫師檢查一下或至少要驗尿(精確)或驗血βHCG,先去除這種合併症的可能性。

2. 亂經和吃正統的健康食品應該沒有關係,但衛生署也說過,有強力療效的健康食品或藥草,大多有加西藥,所以除非健康食品中有違法加上動情素等女性賀爾蒙,因會抑制排卵或擾亂週期,那就難說了了,不然一般來說,正如您個人體認者,大多是精神壓力過大才會導致內分泌的失調的。

鴨嘴大夫2001/4/22

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6.醫門滄桑/醫療人權和RU486

最近報載口服墮胎藥RU486依照衛生署規定,使用者必須於醫師面前服用,並必須在36~48小時後回診接受檢查追蹤,因藥師團體、婦女團體與消基會相繼認為過程繁複,隱私容易曝光而引發是否違法人權之爭議。

自從去年9 月28 日RU486在美國上市之後,依FDA規定, 使用者必須歷經醫師三次追蹤步驟,第一次是驗孕及超音波証實,確定無用藥禁忌,簽同意書當面服藥後至少在急診處觀察一個小時。第二次看醫師是36~48 小後,除百分之三已流產外,需再給「前列腺素」後觀察四小時,有百之五十會在此期間內排出,第三次檢查則是在12 天之後,因仍有百分之八到二十三未完全排出而需再作「人工流產手術」。奇怪的是在美國不但沒有違反人權之譴責,而且完全符合我國醫師法第 11 條規定:「醫師非親自診察，不得施行治療、開給方劑…」。最不可思議的是負責行銷的Danco藥品公司為防止脫腺使用,不但不讓藥局銷售,而且除非醫師簽約保証遵照FDA規定給藥,否則藥品供應商還威脅不再供給醫師藥品,這種保護消費者的想法是否比泛稱的人權保護來得實際,來的週延?

如果說讓婦女在醫師面前吃藥是侵犯了隱私權,那婦產科醫師為了治療的目的,那一次檢查病人不是不得不侵犯隱私?何況比較最近衛生署仿新加坡監督上班族新結核病患吃藥,大力推動的短程直接觀察治療DOTS的一對一緊迫盯人治療方式,病人必須於送藥後當面服用後再走,不但是選擇在辦公室或捷運站口等公共場所見面,還是由義工執行而已,若要講人權侵犯非此莫甚,但也不過是為了每年一萬三千名結核症病人新病例而已,相較於台灣每年照顧三十萬墮胎人口的需要性,還能奢談什麼侵犯人權嗎? 正如衛生署長所言,RU486合法化正是讓「婦女墮胎自主權」外再多一道選擇權而已,其實美國FDA也認為口服墮胎藥後醫師的追蹤觀察是屬於「藥物流產手術」過程中的一個步驟,純屬醫療行為,醫師甚至要負消保法的醫療服務無過失責任。

目前大陸出品的RU486走私猖獗,暴利所趨許多賣藥的不惜違法販賣,殊不知明知為偽藥或禁藥，而販賣、供應、調劑、運送、寄藏、牙保、轉讓或意圖販賣而陳列者違反藥事法第 83 條可處「五年以下有期徒刑，得併科新台幣十萬元以下罰金。犯前項之罪，因而致人於死者，處七年以上有期徒刑，致重傷者，處一年以上七年以下有期徒刑。」。無獨有偶據美國「人類壽命國際組織」總裁馬太在十月的記者會中聲明証實,在美國行銷的RU-486即將由中國大陸製造,協議是由擁有RU-486專利權的「人口會議組織」與在上海附近的華林大藥廠所簽訂,雖然在美國有「共產中國的反生命政策會擴展支配控制及美國未出生胎兒」之嘆;但自維護我國婦女健康權,生命權的真正人權的立場,若也能自中國大陸直接引進美國授權製造的RU-486藥品,化非法為合法,讓不法之徒無利可圖,相信自然也就沒有什麼假人權之名的抗議了吧!

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7.醫師私房話/我國醫師責任保險之展望

於中華民國婦產科醫學會第十五屆會員代表大會暨九十年度擴大學術研討會演講

各位代表，各位前輩，各位醫師，接續以上薛瑞元、吳建樑以及王炯烺三位醫師精彩的演講，關於醫療糾紛的去刑化的不同意見以及醫療糾紛責任危險的問題。今天很高興能在會員大會新開闢的「醫療政策與法律」Section中向大家報告「我國醫師責任保險之展望」。

醫療糾紛之難解問題

根據民國87年中央研究院的一份「醫療糾紛對醫療成本之影響，台灣西醫師的實證研究」報告中指出,在我們醫師的一生執業當中，有44%的機會有過醫療糾紛的經驗;在最近的五年內有26%的醫師面臨過醫療糾紛，而有11%的醫師在過去一年內遭遇到醫療糾紛。而醫療糾紛發生的機率，發生在怎樣的醫師最多呢？就是在以1.年紀大2.男性3.職業為我們婦產科(及外科)4.高所得5.又具有專科醫師資格的諸位你我大家，我們都是High risk的 candidate。

為什麼會造成這種風起雲湧的醫療糾紛呢?造成醫療糾紛最大的問題在又那裡呢?個人是認為目前我們必須面對的下列四大難題,應是造成今日醫療糾紛的最大原因:

[一] 醫療環境日漸惡化

[二] 司法上的改革緩不濟急

[三.] 醫師沒有風險管理概念

[四] 醫療風險獨自承擔

第一就是「醫療環境日漸惡化」的問題,包括一.醫病關係不良。二.實施全民健保。三.醫療政策財團化。四.公權力不彰。社會風氣的改變，醫病關係溝通不良，使得醫病關係日益緊張,病人動輒翻臉不認人。以醫病關係的交情好壞來講往往就可左右醫療糾紛的發生率，何論什麼過失故意?最近有一案腹腔鏡手術,術後發現腸子有一點壞死,也及時再開刀處理了，結果對方竟要求賠償100萬，另外同樣作腹腔鏡手術,雖然醫師不小心把腸子燒穿孔,嚴重到甚至要做人工肛門了,但因為醫師和患者大家是同鄉的關係,病人也沒有想要追究，運氣也真太好了,但可見平時維持良好的醫病關係也很重要。再來是匆促實施全民健保造成的後遺症，全民健保本身就是「醫療人民公社」的粗糙組織,醫療浪費嚴重情況可以由每年每位國民看病的次數連年高升來見証,去年竟高達15.4 次,問題是財政破產之前,醫療品質以及醫病關係早已先行崩塌解體了。剛才王醫師也有提到他本人曾參與擬訂的「全民健保法」中有很多法條都顯有違憲之虞，個人是認為全世界僅有的由單一機構來承擔的全民醫療共產政策, 應該要讓它儘速破產,否則最後一定會動搖國本。再來是醫療政策財團化的問題污染了醫界，財團企業化的經營醫院方式,把許多企業成本的觀念都納入醫療管理裡面,只求成本及利潤,把醫師有所不為的許多醫療倫理反而都束之高閣。再來是政府公權力不彰的問題,面對醫療糾紛的暴力,警察都抱著息事寧人,任病家凌辱醫師也不敢插手相助,但國家對醫師的課稅可斤斤計較一點都不馬虎,為什麼這麼守法的市民得不到政府公僕的保護?

第二是「司法上的改革緩不濟急」,司法界有許多問題尚待改進中，包括一.醫療事故除罪化(去刑化)。二.建立醫療專業法庭及醫師參審制(參審法官的訓練)。三.醫療鑑定証人制化。四.衛生署的醫事審議委員會必須回歸專業。像剛才幾位法學前輩提到的醫療糾紛除罪化的問題，刑事偵查與審判過程當中,使得醫師每每煩惱被關不禁不寒而慄。醫療糾紛的審判當然趨勢是要朝向「醫師參審制」，吳醫師也提到參審制可能要改成「醫師諮詢制度」,但有可能是兩案併存同時進行,我們甚至要期望有「醫療專業法庭」的成立,即使還不能馬上去刑化,至少能給我們醫師一個合乎科學的公平審判，這都是司法單位急需改革的地方。現在法院審理已改成「當事人進行主義」，醫療鑑定更必須要改為證人制度，能夠站出來到証人席接受雙方律師及檢察官的交互詰問;負責醫療鑑定的醫師不能再躲到醫療鑑定機構名義後面撰寫報告而已,而是要為自己的鑑定結果負責,司法官也不必再找第二家、或第三家醫學中心來鑑定比較,最後再由非專業的法官來自由心証,鑑定証人制可以減少許多訴訟勞費,節省經濟成本。最後回到衛生署「醫事審議委員會」的成員問題，這裡面所執行的應該是屬於醫療專業的鑑定,為什麼其15名組成委員中,除了10名是醫師之外,還一定要有5名的社會公正人士，包括消保法或律師,法學人士參與?就像交通事故鑑定委員會,會找外行的社會人士參加一樣荒謬不可能,「醫事審議委員會」所要提出的是一個醫療過程中的事實問題，法律的適用是法官「獨立審判」的問題，並非是醫事審議委員會的工作,更不是賦予醫事審議委員陪審團阿大權,左右審判的作用,何況我國目前根本就並沒有陪審團的制度，所以醫療糾紛案件並不需要在這邊先被十五名社會賢達陪審一次，再交給法官自由心証,所以「醫事審議委員會」的組織型式根本就是有違司法獨立的違憲組織。

面對醫療糾紛之難解問題,第三是和「醫師沒有風險管理的概念」有關，醫師沒有風險管理概念是造成醫療糾紛發生時一個很大的困擾。可分別依一.防衛醫療。二.醫師手冊。三.補償辦法。四.醫師責任險。五.醫療糾紛處理。六.風險管理等的危機意識來說明。

以一.「防衛醫療」來說,在消極的方面，因為醫師沒有什麼風險管理的概念，所以他必須採取的是「消極的防衛醫療」，據中央研究院的統計，74%的醫師因為怕遇到醫療糾紛的困擾，而保持較完整的病歷，這是好事，但是也有68%增加檢驗項目或治療程序，這就有點浪費醫療資源之嫌，57%也因此增加病人複診的次數，而6成的醫師會增加每次診並的時間，這當然是正面的影響，但是相反的也有4成的醫師以減少門診時間來避免醫療糾紛，而有高達8成的醫師乾脆減少治療沒有把握或病況不佳的病例，只要把他轉診掉，就可擺脫責任推卸責任，避免產生醫療糾紛。從前我們作醫師的時候,還多少都要為病人擔當一些病情惡化或情事突變的責任跟風險，現在則動輒轉診,根本不敢願意為他們冒一點危險,反而樂得輕鬆。

二.以醫師手冊來說在醫療糾紛的風險管理方面,美國保險公司Aetna Life and Casualty 在1973年2月曾出版一本「醫師手冊--避免執業不當malpractice訴訟之道。」,其中也有很多值得我們醫師參考的一些原則,如:

1. 醫生不應告訴病人或病人的律師他有專業責任保險。

2. 醫生應減少以電話指示病人或為病人診斷有關之疾病。

3. 除非醫生確定病人已受到相當的治療，否則不應強索費用。

4. 在核對醫院檢查結果確認病人可以手術等有關事項，確屬無誤後，方可進行外科手術。

5. 醫生不應為任何可能構成或可能解釋成過怠之言論。

6. 醫生應維持一良好的態度，專業作風。

7. 醫生對其所雇人員之職責的委任應謹慎管理。

8. 醫生應時常檢查其設備情況並行使任何一可行的預防辦法。

9. 醫生應保持每一病患完整而精確的病歷表。

10. 醫生應避免過分樂觀預後。

11. 醫生應保持其神聖的職責。

12. 對於費用情事，醫生應事先與病人達成瞭解的地步。

13. 不從事業務時，醫生應可能的或推薦一位具有資格的替代人。

14. 醫生必需知道並遵守其對病人應盡的義務。

這就是說平常在看病的時候,我們醫師必須盡其可能對其病人充分的說明,治療行為都要注意必須「告知後同意Informed Consent」。治療期間隨時要自己想想:「我有沒有可能造成延誤診斷或是延誤治療?」「我是否有延誤轉診?」,只有這樣時時刻刻警愓,才能不致落人口實,捲入醫療糾紛。

三. 關於補償辦法，雖然洋洋灑灑有(一).台北市醫師公會的基金辦法。有(二).沈富雄的醫療糾紛補償方案以及(三).台北市政府的醫害基金等等方案。但這些都只是空中樓閣。以「台北市醫師公會的基金辦法」來說,大約創辦於民國80~84年間,用意前衛,但可惜當年就是犯了保險法上的所謂「逆選擇」的錯誤才倒閉，因為基金辦法規定訂有一個階段標準:每位醫師一年若交10000元，出醫療糾紛就可補償50萬，若年繳20000元則可以補助100萬，問題是也只有像外科、婦產科這種高危險行業的醫師才會要加入基金，而醫療糾紛問題也都是發生在這些醫師身上。所以如果說一年有300位醫師參加,基金收入300萬，但只要賠6個人基金就破產了。至於沈富雄的補償方案要健保局出一半錢,醫界出一半錢的方法來對醫療糾紛病家補償,當然是一個好方法但並不切實際，何況涉及到醫師跟健保局只是委任的關係，健保局沒有責任幫我們醫師出錢補償醫療責任的。同樣台北市政府最近成立一個類似藥害基金的醫療糾紛賠償基金，不過他的補助對象主要還是公立醫院的醫師，對於私人醫院或診所就沒有實際的幫忙。

四.是有關醫師責任保險的問題，我國是在民國55年起奉財政部台財錢發第03268號令准試辦醫師責任保險，至今仍無法開發擴展，除了富邦保及明台產保之外,其他財產保險公司大都沒有業績。以「富邦醫師業務保險」跟「富邦醫院綜合意外責任險」(包括公共意外責任及醫療業務責任)來講，目前他們投保的人數大概是2000人左右，以他們86年產險的財務公告來看，他們的賠損率達100.95%，代表他們都在賠錢。聽他們主管抱怨，醫師都相當不乾脆，常常叫他們去說明，派員說明了半天最後也還是不保，害他們損失不少派員的出差或加班費用，而且聽說三年之內可能就會停保了。其他的保險人如台灣產物保險公司也有計劃作醫療責任保險，但是他們把我們婦產科定在「己類」，用一年55000元的高保費(賠償額為100萬)，主要就是婦產科風險最大利潤最低,以價制量他們心中實在是很不想要我們這些高危險的參加投保，所以今天不只是醫師沒有責任保險的危機意識問題而已，連保險公司都不想替我們婦產科醫師保險了,這才是我們婦產科的最大危機呢!。

基本上目前醫師責任保險本身就有很多問題,第一就是他們採用「索賠基準」，以避開「長尾問題」。因為責任保險的保險事故是以「病人求償時」開始起算，依富邦醫師業務保險的基本條款第一章承保範圍中就有註明:

一、本保險單係採用「索賠基礎Claim Basis」

二、被保險人在本保單期間及溯及期間內，執行醫師職務，因疏忽乎或錯誤之診療，直接癮治病人體傷或死亡，依法應由被保險人負賠償責任，而在保險期間內受書面賠償請求時，本公司對被保險人於保單所記載之保險金額範圍內負賠償責任。

三、在本保單所載「追溯日」以前因執行醫療業務所致之賠償責任及被保險人非於保險期間內受書面賠款請求之索賠案件，本公司不負任何賠償責任。

也就是說若保險期間發生醫療糾紛,但被保險人非於保險期間內受書面賠款索賠的，保險公司不負責任,若是被保險人入保以前發生的醫療糾紛，在保險期間索賠(發生賠償責任),保險公司已事先言明他們不負責任，這在保險界就是所謂「長尾的問題」，對他們來說是尾大不掉，他們能推就推;但對醫師來講，就是說你在今年保險期間發生醫療糾紛，但是對方並沒有當時馬上書面索賠，過了保險期間就不在保險公司賠償範圍之內,就要醫師自行負責了。醫師若再有憂患意識一點,想想如果是十年前放了子宮內避孕器不小心子宮穿孔,當時也沒人發現,到有一天退休在吃老本了,忽然病人才要向您索賠清算十年前的舊帳,到時可能連養老金都賠上去都不知夠不夠?

第二是所謂自負額的問題，依富邦醫師業務保險的基本條款:「被保險人對於每一次意外之損失於提出賠償請求時，須先負擔本保險單所約定隻自負額，本公司僅對超過自負額之損失，負賠償之責。」。自負額本來是要防止所謂的「道德危機」，但因為醫療糾紛損失的並不是金錢而已,而是賠上醫師的一生名譽和甚至賴以為生的診所業務,醫師怕醫療糾紛都來不及,「道德危機」這一點是不用懷疑的,問題是保險界都不知道,也不相信醫師的這種利害關係。

第三是所謂的不保的項目，責任保險不保的項目非常的多, 依富邦醫師業務保險的基本條款,其不保項目如下:「對於下列賠償責任，不在本保險單承保範圍之內，本公司不於賠償：

一.被保險人非基於診斷上或治療上之理由提供醫療服務所發生之賠償責任。

二.被保險人因從事整型外科或美容手術所發生之賠償責任，但因意外事故或天

生畸形而必須採用重整手術者不在此限。

三.因核子分裂或輻射作用無論直接或間接所致之賠償責任，但被保險人因使用

本保險單載明之放射器材治療所發生之賠償責任者不在此限。

四、被保險人以契約承擔應盡超越善良管理人注意義務之基準執行醫療行為所發生之責任，但該契約經載明於保險單者不在此限。

五、被保險人因違反專業守密義務所生之賠償責任。

六、因使用減肥藥物所發生之賠償責任。

七、對直接或間接因感染愛滋病或傳播其病體所發生之賠償責任。

八、本保險單所稱「依法應負(損害)賠償責任」不包括被保險人依法應負之懲罰性賠償金。

九、被保險人執行業務時，因受酒類或麻醉劑之影響而發生之賠償責任。

十、被保險人被撤銷醫師資格　或被撤銷開業執照或受停業處分而仍繼續執行醫師業務所發生之賠償責任。

十一、被保險人因具有醫院、療養院、診所、實驗所或其他事業機構之所有人、合夥人、監督人或經理人之身分而非直接醫療行為所發生之賠償責任。

十二、被保險人之僱傭醫師因執行醫師職業所發生之賠償責任。

十三、在中華民國台閩地區以外所發生之賠償責任。

十四、因戰爭、類似戰爭(不論宣戰與否)、敵人侵略、外敵行為、叛亂、內戰、強力霸佔或被征用，無論直接或間接所致之賠償責任。

十五、因被保險人之故意或主唆行為所發生之賠償責任。

十六、被保險人之受僱人因執行職務而致死亡或受有體傷所發生之賠償責任。」

總之像因減肥而發生的問題他們不保或是有一些因為整形或外科手術所發生的賠償責任，他們也都列入不保的範圍，或是違反專業守密的義務所發生的賠償責任，總共有16條，這也是我們入保時應該注意詳閱的地方。

五.醫療糾紛處理方面,首先就要講我們醫療糾紛委員會處理醫療糾紛時實務上所遭遇的許多無力感。個人接手醫療糾紛處理委員會近四個月來，我們委員會開會後先公佈了一些處理流程及全體委員的聯絡方式，也統計過在1月至2月短短的一個月之內北部地區的委員們就處理了23個案例的可怕經驗。個人心理的感覺就是說很慚愧只能給我們的會員當事者一些心理上的支撐，要他們「不要怕! 不要怕!」，接下來也就沒有什麼作為了。我們是想盡心盡力想藉說明或是分析一些訴訟程序和法律上的關係以減輕當事會員心理上的負擔，提供一些法律判決或是醫學法學的資訊，給他做一個backup，或進一步配合他們自請的律師提供一些醫事法學資料或指導當事醫師撰寫一份偵查庭的陳報書，讓檢察官可以很快進入狀況,但也總有心有餘而力不足之感。尤其碰到最辣手的問題是會員打電話來說他現在正被一大堆流氓圍著，被恐嚇被威脅要怎麼辦?可嘆我們只能叫他不要怕，馬上叫警察，拍V8或錄下錄影帶存証,卻又不能給他進一步的實質幫忙,醫療糾紛委員會若能提供一個廿四小時「緊急危機處理小組」,其成員有律師、醫師及公關實地去參與協助,或至少人多勢眾,也可讓會員較有安全感,至今尚無法完成這種機制的運作,實在是相當遺憾的事。

六.在風險管理方面,---在醫院風險管理的危機意識方面，我們要強調一些企業責任風險管理的問題，在醫院診所我們也要特別注意公共意外險。個人診所曾擺有一個價值十多萬的「百子佛」木雕，病患的小孩很皮爬上爬下,他媽媽都沒說他一聲,結果居然把木雕弄翻弄斷,不小心連小孩子也壓傷了小小流血。當時非常痛心木雕價值已毀但又也沒辦法求償，事實上病家她也賠不起。如今想起來，病人沒有告我們公共意外危險導致她的小孩傷害罪已經很有良心了，因為我們把一個百子佛放在那邊，應該要固定好,否則也應可以預先想到若翻倒可能會發生的危險，當然要負民事賠償責任。同樣的情形，醫療院所若有放冷熱飲水機或蒸餾水飲水器,如果小孩玩弄不小心被熱開水燙傷了，我們身為地主Owner也必須承擔公共意外危險的責任，這就是醫院應該有的一種風險管理的觀念。

至於關於醫師個人的風險管理的機制方面來說,包括有(一).提供醫師法律顧問,並希望提供一份「法律顧問證書」懸掛在掛號處，至少有鎮邪的作用。(二).處理緊急危機:最好有一個機動小組可以馬上隨時出動以處理醫療糾紛的危機，站在當事人旁邊，還要實際行動實際幫他解決問題而不只是在嘴巴上講講,光說不練。(三).推廣醫事法學教育,對象不只是律師醫師，也希望跟司法官有一個溝通管道。(四).爭取醫師權益及法學研究, 內部作業就是建立一個醫療法法制智庫，就是專門研究醫事法學、爭取醫師權利或甚至主動出擊替醫師權益打官司。最後(五).醫院管理規劃,有1. 醫院經營人事管理2.醫院藥材儀器採購3.醫院電腦化,4.醫師財產遺產節稅規劃5.醫師生涯規劃。

針對醫療糾紛之難解的第四個問題就是「醫療風險獨自承擔」, 我們醫師必須認清一旦發生醫療糾紛時,醫師在財產方面至少會被剝掉三層皮

第一層皮:律師諮詢費用,人身保全費用,公關費用,調解仲裁費用。

第二層皮:訴訟律師費用。

第三層皮:醫師責任賠償費用。

第一層皮就是諮詢費用或是公關調解仲裁費用，比照富邦產保的一些理賠經驗，他們公司把醫療糾紛分期為「情緒激動期」、「聚眾騷擾期」、「刑事偵查期」及「刑事審判期」四個階段,主要在這開始的「情緒激動期」、「聚眾騷擾期」,經常涉入一些黑道騷擾的問題,醫師一方面毫無經驗,孤援無助, 一方面又有人身安全的顧慮,對醫師來說是最難捱的階段。如果透過醫師團體協助我們如何緩和病家情緒,如何爭取時間或蒐集資訊或委任律師試行和解，這都是醫師風險管理所要加以接手處理的工作。如果在這階段可以解決問題的話，就不用進入訴訟了。

據中央研究院的統計有42%的案件能夠透過和解或是中介機構的調解，病人可以不必經過訴訟就獲得金錢補償(第三層皮)。否則的話一進入訴訟，就有第二層訴訟律師的費用的皮還要剝,但好在最後也只有一成左右真正透過訴訟解決，其他雖然是沒有調解成功，但是病人最後還是放棄或撤回訴訟,問題是以目前偵查庭律師費用來說. 出庭一次2~3 萬(算次數的),法院開庭,一審平均5~6 萬,但也有高達12萬的,所費不貲。統計發現醫師在調解訴訟方面每件平約花費為13萬，台灣在過去一年為處理醫療糾紛所花費的時間成本、請託、訴訟駁回訴訟的律師費等共需3億7千萬元，平均每位醫師花費18,535元。而真正花在責任賠償的金額平均每件為23萬，過去一年醫師花在賠償的支出約為2億7千萬元，即平均每位醫師負擔13,690元，也就是說台灣每位醫師為醫療糾紛所花費的每一元支出中有4角補償病人損失，另外6角都是所謂的交易成本。平均每位醫師每年要負擔32235元來作為處理醫療糾紛的預算，代表兩種啟示,一是調解訴訟所需花的金額反而比真正需要賠償的金額還要高,但一般醫師都不願意在開始階段花錢, 反而一但到事情已不可收拾時想要花更多的錢也解決不了,結果精神損失以外平白拖累了執業業績,又賠上一生清譽。另一是以每年都有11%的機會發生醫療糾紛的頻率來估計, 再以這一年32,235元作為調解及賠償的預算基準,醫師是應該可以開始接受用醫師責任保險來分擔風險的概念了吧,也就是說透過醫師、律師、公關等團體的「風險管理機制」先行介入調解成功之後,再透過責任保險來賠償的解決方法,期間不論是調解、訴訟或賠償所需的金額都完全由保險人(保險公司)來負責,醫師除了保費以外,不用再花半毛錢,也就是說針對醫療糾紛之難解,醫療風險絕對無法獨自承擔,而必須是由全體醫師分擔,並進而經由成本轉嫁而由社會大眾來共同分擔,單打獨鬥的時代應該要過去了。

醫師責任保險之附加險種研究

本篇演講的重點主要就是要透過醫師責任保險以及一些附加的新險種的概念研究，來協助醫師醫療風險的責任分擔。這包括以下[一]. 保險標的附加險種研究. [二].投保方式之研究及[三]成立醫師風險管理組織之構想如下

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